Современные аспекты этиопатогенеза кровотечений в родах и послеродовом периоде у пациенток группы низкого риска (обзор литературы)

Среди проблем современного акушерства одной из ведущих продолжают оставаться акушерские кровотечения, которые отличаются внезапностью и потенциальной массивностью, составляют главную причину тяжелых заболеваний и длительной инвалидизации родильниц [1][2].

Основой прогнозирования патологической кровопотери в родах и послеродовом периоде является оценка риска, которая включает в себя три уровня: высокий, средний и низкий. Однако, полностью избежать данного осложнения не удается. Кровотечения были и остаются ведущей прямой причиной материнской смертности и инвалидизации [1][2]. В 40% случаев кровотечений, по данным О.Р. Баева, отмечены у пациенток группы низкого риска и даже на сегодняшний день, не все факторы риска развития послеродового кровотечения определены [3].

Группа ученых из Норвегии выявила значимость в развитии тяжелых кровотечений таких факторов риска, как прием антикоагулянтов (ОР 4,79 при 95%, ДИ 2,72 — 8,41), а также применение ВРТ (ОР 2,11 при 95% ДИ 1,33 — 2,65) [4]. Учеными из Саудовской Аравии описана связь между тяжестью кровотечения и эпидуральной анестезией, эпизиотомией [5]. Белорусские ученые отметили связь послеродовых кровотечений с гиперпонирующим менструальным циклом у пациентки [6].

В настоящее время большая роль отводится полиморфизму генов тромбофилии и сосудисто-эндотелиальных факторов роста в формировании эндотелиальной дисфункци, которой уделяют особое внимание при обсуждении генеза кровотечений в родах и послеродовом периоде у пациенток группы высокого риска развития патологической кровопотери [7]. У таких пациенток даже небольшие дефекты коагуляции при дезинтеграции сосудистой стенки на фоне дисфункции эндотелия могут заканчиваться в родах и в раннем послеродовом периоде фатальными геморрагиями [7]. Согласно современным исследованиям, дисбаланс между про- и антиангиогенными факторами, такими как VEGF-1 и растворимыми рецепторами к VEGF-1 (Flt-1), могут играть определенную роль в развитии эндотелиальной дисфункции, по причине которой происходит атипичная инвазия трофобласта, приводящая к неполному ремоделированию спиральных артерий, высокой резистентности кровотока, низкой интенсивности кровообращения, снижению перфузии плаценты, ишемии, развитию оксидативного стресса, что клинически проявляется в виде плацента-опосредованных осложнений беременности: задержкой роста плода (ЗРП), преэклампсией (ПЭ), отслойкой плаценты [8][9][10][11].

Ранняя эмбриональная фаза, имплантация, инвазия трофобласта, плацентация — это единые процессы взаимодействия эндотелиально-гемостазиологических факторов со сложной аутокринно-паракринной регуляцией, которые нарушаются при генетических дефектах свертывания в связи с тромботической тенденцией [11][12][13][14][15].

Ученые Бухарского государственного медицинского института показали, что у женщин с массивными кровотечениями в послеродовом периоде имеются нарушения функциональной активности эндотелиоцитов, проявляющиеся снижением уровня эндотелина-1 и фактора Виллебранда [16].

Эндотелиальная дисфункция связана с системой гемокоагуляции. Гипоксия тканей, как в рамках тромбофилии, так и в ряде других патологических состояний, индуцирует воспалительные процессы: высвобождение цитокинов, инфильтрацию нейтрофилов, макрофагов, увеличение количества рецепторов комплимента С5а в интерстициальной области, активацию тучных клеток по типу анафилактоидной реакции и массивный отек стромы миометрия, что приводит к сократительной дисфункции матки после родов и, как следствие, к послеродовому кровотечению. Японские ученые охарактеризовали это явление как «послеродовый острый миометрит» (postpartum acute myometritis). Воспалительные реакции в миометрии активируют NO-синтазу, что приводит к увеличению образования оксида азота (NO), активной вазодилатации, подавлению агрегации тромбоцитов, препятствуя адекватному ответу организма на послеродовую кровопотерю [17][18][19].

Возможно, эндотелиальная дисфункция и генетически детерминированные особенности гемостаза связана с формированием аномальной кровопотери в родах и раннем послеродовом периоде и у пациенток группы низкого риска, что не имеет достаточных доказательств и требует дальнейших исследований.

Заключение

Расширение знаний в данной области позволит оптимизировать подход к ведению данной категории пациенток, прогнозировать исход беременности и родов, четко выполнять маршрутизацию в соответствии с выявленными рисками, профилактировать развитие угрожающего жизни и здоровью женщины осложнения в виде патологической кровопотери, которая и в настоящее время является основной причиной материнской заболеваемости и смертности во всем мире. Большинство случаев материнской смертности, связанных с кровотечением, можно предотвратить, если вовремя спрогнозировать и диагностировать данное осложнение.

ДЕКЛАРАЦИЯ О НАЛИЧИИ ДАННЫХ: данные, подтверждающие выводы настоящего исследования, можно получить у контактного автора по обоснованному запросу. Данные и статистические методы, представленные в статье, прошли статистическое рецензирование.

DATA AVAILABILITY STATEMENT: Data supporting the findings of this study are available from the corresponding author upon reasonable request. The data and statistical methods presented in the study have been statistically reviewed by the journal editor, a certified biostatistician.

СООТВЕТСТВИЕ ПРИНЦИПАМ ЭТИКИ: проведенное исследование соответствует стандартам Хельсинкской декларации (Declaration Helsinki), одобрено Комитетом по этике Федерального государственного бюджетного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Министерства Здравоохранения Российской Федерации (ул. Репина, д. 1, г. Екатеринбург, 620028, Россия), протокол № 10 от 24.10.2024 г.

ВКЛАД АВТОРОВ:

Е.С. Дубровина, Н.В. Путилова — разработка концепции и дизайна исследования; Е.С. Дубровина — сбор данных, анализ и интерпретация результатов, обзор литературы, составление черновика рукописи; Н.В. Путилова — критический пересмотр черновика рукописи и формирование его окончательного варианта.

Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающее надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой части работы.

COMPLIANCE WITH ETHICAL STANDARDS: The study complies with the standards of the Helsinki Declaration, approved by the Independent Committee for Ethics of Ural Research Institute of Maternity and Child Care, Ministry of Health of the Russian Federation (Repin Str., 1, Ekaterinburg, 620028, Russia). Protocol No. 10 of 24.10.2024.

AUTHOR CONTRIBUTIONS:

Elena S. Dubrovina, Natalya V. Putilova — concept statement and contribution to the scientific layout; Elena S. Dubrovina — data collection; analysis and interpretation of the results, literature review; Natalya V. Putilova — drafting the manuscript and preparing; its final version; introduction of valuable intellectual content.

All authors approved the final version of the paper before publication and assume responsibility for all aspects of the work, which implies proper study and resolution of issues related to the accuracy and integrity of any part of the work.