К вопросу о роли герпесвирусов в патологии эндометрия: частота выявления ДНК герпесвирусов в эндометрии, шейке матки и влагалище у пациенток с хроническим эндометритом и гиперплазией эндометрия

Введение

Бесплодие — это состояние, определяемое как неспособность достичь клинической беременности после 12 и более месяцев регулярных незащищенных половых контактов [1]. Распространенность бесплодия среди пар репродуктивного возраста в мире колеблется от 12,6% до 17,5%, а в Российской Федерации около 15–20% пар репродуктивного возраста страдают от данного заболевания. При этом, среди женщин репродуктивного возраста распространенность бесплодия составляет 203 на 100 тыс. населения [2][3]

Хронический эндометрит (ХЭ) отмечают у 12% пациенток с первичным бесплодием. ХЭ ассоциируется с высокой частотой неудачных попыток имплантации при вспомогательных репродуктивных технологиях (15-42%) и наличием трех и более повторных потерь беременности в анамнезе у 57,8% [4-6]. ХЭ характеризуется постоянным воспалением эндометрия, которое может способствовать развитию гиперплазии [7]. Женщины, страдающие бесплодием вследствие ХЭ, во время диагностических исследований демонстрируют повышенную частоту гиперпластических процессов эндометрия [8].

ХЭ часто связывают с бактериальными инфекциями, вызванными как облигатными патогенами, так и резидентной микробиотой [9]. Однако не исключается и роль вирусных инфекций в формировании очага хронического воспаления. Например, известно, что герпесвирусы поражают половые пути, что приводит к хроническому воспалению. Наличие этих вирусов в эндометрии может потенциально способствовать продолжающимся репродуктивным осложнениям, однако на данный момент отмечается дефицит исследований о распространенности герпесвирусных инфекций среди пациенток с ХЭ [10].

Целью исследования стало оценить частоту выявления ДНК герпесвирусов в эндометрии, цервикальном канале и влагалище у пациенток с хроническим эндометритом и гиперплазией эндометрия.

Материалы и методы

В исследование были включены 167 женщин репродуктивного возраста, которые обратились в медицинский центр «Гармония» (г. Екатеринбург) в период с сентября 2019 г. по март 2023 г. Все женщины обратились с целью решения репродуктивных проблем или в рамках прегравидарной подготовки.

В зависимости от морфологической картины биоптата эндометрия, всех пациенток делили на три группы:

Группа 1 — Хронический эндометрит, ХЭ — 53 пациентки с хроническим эндометритом. Диагноз верифицирован на основании выявления признаков продуктивного воспаления с формированием лимфоидных фолликулов и фиброза стромы эндометрия, склеротических изменений стенок спиральных артерий;

Группа 2 — Гиперплазия эндометрия, ГПЭ — 63 пациентки с простой гиперплазией эндометрия без атипии. Диагноз основан на гистологическом выявлении признаков пролиферации в железистых криптах и цитогенной строме эндометрия, спиральных артериях с отсутствием клеточного и ядерного полиморфизма.

Группа 3 — Норма (группа сравнения) — 51 пациентка, у которых при гистологическом исследовании не было выявлено структурных изменений эндометрия, и его строение соответствовала дню менструального цикла.

Критерии включения: репродуктивный возраст 18–45 лет, интервальный период (вне беременности), регулярный менструальный цикл; отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: бесплодие, искусственные и самопроизвольные аборты, неразвивающаяся беременность, хронический эндометрит.

Критерии невключения: гормональная и внутриматочная контрацепция на момент обследования и в течение предшествующих 6 месяцев; онкологические заболевания любой локализации; ВИЧ-инфекция; наличие острых воспалительных заболеваний нижних отделов гениталий и органов малого таза на момент обследования; антибактериальная терапия в течение четырех недель до обследования.

Исследование было одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России (протокол № 7 от 20.09.2019), информированное согласие на участие в исследование пациенток получено.

Исследование проводили на 7–10-й день менструального цикла.

У каждой пациентки одновременно брали пробы с заднебоковой стенки влагалища, шейки матки и эндометрия. Материал из влагалища и шейки матки помещали в пробирки Эппендорф, содержащие 1 мл физиологического раствора, хранение и транспортировку материала проводили согласно действующим нормативным документам.

Аспират эндометрия отбирали с помощью устройства Endobrash Standard for Endometrial Cytology (Laboratoire C.C.D.; Франция) в соответствии с ранее описанной методикой [11]. Полученный из эндометрия материал переносили в жидкость PreservCyt Solution для консервирования клеточных образцов при диагностике in vitro (Hologic, Inc.; США).

Для выделения ДНК использовали набор ПРОБА-НК-ПЛЮС (ДНК-Технология, Россия). Образцы эндометрия перед выделением ДНК подвергали депротеинизации по ранее предложенной методике [11]. Выявление ДНК вирусов простого герпеса 1 и 2 (ВПГ 1,2), вируса Эпштейн-Барр (ВЭБ), цитомегаловируса (ЦМВ), вируса герпеса 6 типа (ВГ6) проводили с помощью наборов реагентов для ПЦР в режиме реального времени (ДНК-Технология, Россия) и амплификатора «ДТпрайм» того же производителя.

Морфологическому исследованию подвергали ткань эндометрия. Материал фиксировали в забуференном 10%-м нейтральном формалине и обрабатывали по общепринятой методике. Парафиновые срезы стандартной толщины (5,0 мкм) окрашивали гематоксилином и эозином. Микроскопическое исследование проводили с применением светового бинокулярного микроскопа Eclipse E200 (Nikon; Япония) (увеличение 100х, 400х).

Статистическую обработку данных проводили с помощью R версии 4.4.1. Для описания количественных признаков приводили значение медианы, 1-го и 3-го квартилей (Q1 и Q3). Для оценки статистической значимости различий в частоте обнаружения ДНК герпесвирусов использовали двусторонний точный тест Фишера.

Результаты

Медиана возраста пациенток составила 32.95 лет (Q1-Q3: 29,8-37,05).

ДНК герпесвирусов в хотя бы в одном образце выявили у 15 (9,0%) из 167 обследованных женщин, в том числе у 7 (13,2%) из 53 пациенток с ХЭ, у 5 (7,9%) из 63 пациенток с ГПЭ и у 3 (5,9%) из 51 пациенток с нормальной гистологией эндометрия. В большинстве случаев положительные образцы содержали ДНК ВЭБ (обнаружен у 10 (6,0%) из 167 женщин). Вторым по частоте стал ЦМВ (обнаружен у 4 (2,4%) из 167 женщин), реже всего выявляли ДНК ВПГ 1,2 (обнаружен у 2 (1,2%) пациенток). ДНК ВГ6 не обнаружили ни в одной из проб. Статистически значимых различий по частоте обнаружения герпесвирусов в образцах эндометрия, шейки матки и влагалища выявлено не было (таблица 1).

В образцах эндометрия ДНК герпесвирусов обнаружили у 3 женщин, в том числе: ВЭБ у 1 (1,9%) из 53 в группе ХЭ и у 1 (1,6%) из 63 в группе ГПЭ, ВПГ1,2 — у 1 (2%) женщины из 51 в группе сравнения. ДНК других герпесвирусов не выявляли. При этом у одной пациентки с ГПЭ выявили ВЭБ также в вагинальном и цервикальном образцах. У остальных пациенток ДНК герпесвирусов определяли только в эндометрии (таблица 2).

В образцах из цервикального канала ДНК герпесвирусов выявили у 8 женщин: ВЭБ у 2 (3,8%) из 53 пациенток с ХЭ, у 2 (3,2%) из 63 пациенток с ГПЭ и у 1 пациентки группы сравнения. ДНК ЦМВ обнаружили у 1 (1,9%) пациентки с ХЭ и 2 пациенток (3,2%) с ГПЭ.

В пробах из влагалища ДНК герпесвирусов детектировали у 10 женщин: ВЭБ у 4 (7,5%) из 53 пациенток с ХЭ, у 3 (4,8%) из 63 пациенток с ГПЭ и у 1 (2%) пациентки группы сравнения. ДНК ЦМВ обнаружили у 1 (1,9%) пациентки с ХЭ и 1 (1,6%) пациентки с ГПЭ.

Ни в одном из образцов не выявляли одновременно более одного типа герпесвирусов (таблица 2). ДНК герпесвирусов в двух или трех локализациях одновременно было обнаружена у 5 (3,0%) из 167 женщин. Только у 1 (0,6%) пациентки с ГПЭ выявили ДНК ВЭБ во всех трех локализациях. Одновременно в образцах шейки матки и влагалища ДНК герпесвирусов обнаружили у 4 (2,3%) из 167 пациенток, в том числе ВЭБ у 3 (1,8%) и ЦМВ у 1 (0,6%) женщины. Примечательно, что у одной женщины с ХЭ выявили ДНК разных вирусов в образцах из разных локусов: ЦМВ обнаружили в шейке матки и ВЭБ во влагалище. У остальных положительных женщин выявляли не более одного вируса в одном локусе.

У 152 (91%) обследованных женщин ДНК герпесвирусов не обнаружили ни в одном из образцов.

Обсуждение

В настоящем исследовании отмечали крайне низкую частота обнаружения ДНК герпесвирусов в пробах эндометрия: положительными были 1 (1,9%) образец от пациентки с ХЭ и 1 (1,6%) образец от пациентки с ГПЭ. Полученные результаты отличаются от данных других исследований, где, как правило, показатели были выше. Так Карахалис Л. Ю. и соавт. выявляли ЦМВ и ВПГ в эндометрии женщин с ХЭ в 7,1% и 12,5% случаев, соответственно [12]. Возможно, низкий процент выявления ДНК герпесвирусов в настоящем исследовании обусловлен исключением пациентов с острой воспалительной патологией. На результаты исследования может влиять техника взятия образцов эндометрия. В настоящем исследовании взятие материала осуществляли с использованием устройство Endobrash Standard for Endometrial Cytology (Laboratoire C.C.D.; Франция), снижающее риск контаминации образца ДНК из цервикального канала и влагалища. В большинстве других исследований сбор биоматериала из полости матки осуществлялся методом пайпель-биопсии.

В образцах из шейки матки ДНК герпесвирусов детектировали у 5,7% пациенток с ХЭ, 6,3% пациенток с ГПЭ и 3,9% женщин с нормальной гистологической картиной эндометрия; в образцах вагинального отделяемого — у 9,4% пациенток с ХЭ, 6,3% пациенток с ГПЭ и 2% женщин с нормальной гистологической картиной эндометрия.

В каждом из исследованных образцов выявляли только один тип герпесвируса. Между группами пациенток с ХЭ, ГПЭ и нормальной гистологической картиной эндометрия не было обнаружено статистически значимых различий по частоте обнаружения отдельных герпесвирусов в образцах из эндометрия, шейки матки и влагалища.

Полученные результаты ставят под сомнение роль герпесвирусной инфекции как одного из значимых этиологических факторов хронической патологии эндометрия. Не исключено, что низкая частота обнаружения ДНК герпесвирусов в эндометрии может быть связана с фазой неактивной инфекции, в то время как воспалительные процессы сохраняются в эндометриальной ткани.

Очевидно, что герпесвирусы являются лишь одним из многих факторов, ассоциированных с развитием хронического воспаления и гиперпластических процессов в эндометрии. Говоря о вирусных факторах патологии эндомитрия, необходимо отметить, что помимо герпесвирусов, хроническая патология эндометрия может быть обусловлена наличием папилломавирусной инфекции в эндометрии. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что вирус папилломы человека значительно чаще выявляют в эндометрии женщин с бесплодием, чем герпесвирусы (20% против 8%) [13][14].

Примечательным оказался факт, что
в большинстве случаев ДНК герпесвирусов обнаруживали лишь в одном отделе репродуктивного тракта. Так одновременное поражение эндометрия, шейки матки и влагалища отмечали только у 1 (0,6%) пациентки, одновременное поражение шейки матки и влагалища — у 5 (3%) пациенток, тогда как у остальных 9 положительных женщин герпесвирусы находили только в одной локализации (влагалище, ШМ или эндометрии). Данное наблюдение является аргументом в пользу прицельного исследования нужного биоматериала: предсказать выявление вируса в эндометрии по результатам исследования образцов из ШМ или влагалища не представляется возможным, как и предсказать инфицирование ШМ через исследование вагинального отделяемого.

Особо стоит отметить, что большинство положительных результатов было обусловлено наличием ДНК ВЭБ, тогда как мировой тенденцией считается частое выявление ВГ6 у инфертильных женщин с патологией эндометрия. В нашем исследовании данный вирус не был обнаружен ни у одной женщины [15][16].

Выводы

1. ДНК герпесвирусов была обнаружена у 9% обследованных женщин, чаще других выявляли ВЭБ (обнаружен у 6,0%), в большинстве случаев положительный результат получали только в одном из локусов. При этом взаимосвязь между типом вируса, частотой его выявления, положительным локусом и наличием патологии эндометрия не установлена.
2. Частота обнаружения ДНК герпесвирусов в образцах из эндометрия, шейки матки и влагалища статистически значимо не отличалась между группами женщин с хроническим эндометритом, гиперплазией эндометрия и нормальной гистологической картиной эндометрия.
3. Только в 2 (1,7%) из 116 образцов эндометрия c патологической морфологией выявили ДНК герпесвирусов: у одной пациентки с хроническим эндометритом и одной пациентки с гиперплазией эндометрия, что ставит под сомнение роль герпесвирусов в возникновении патологии эндометрия.