Клинический случай хирургического лечения рецидивной формы пролапса тазовых органов у женщины репродуктивного возраста комбинированным методом с применением клеточных технологий

Введение

Пролапс тазовых органов (ПТО) представляет собой одно из наиболее распространённых хронических заболеваний в гинекологии, характеризующееся смещением органов малого таза вследствие несостоятельности связочно-фасциального и мышечного аппарата тазового дна. Современные эпидемиологические данные показывают, что после хирургического вмешательства по поводу ПТО частота рецидивов остаётся значительной, достигая в некоторых исследованиях 39 % случаев в отдаленные сроки после операции [1–3]. Возникновение рецидивных форм обусловлено индивидуальными факторами риска, включая объем и технические аспекты предшествующей операции, стадию заболевания, одновременное поражение нескольких компартментов, семейный анамнез, а также возраст на момент вмешательства по поводу первичного ПТО [4–9].

Хирургическое лечение ПТО у женщин репродуктивного возраста имеет принципиальные особенности. С одной стороны, необходимо обеспечить надёжную анатомическую коррекцию и минимизировать риск рецидива, с другой — сохранить репродуктивный потенциал и избежать применения синтетических имплантатов, использование которых сопряжено с риском развития имплантат-ассоциированных осложнений [10][11]. Крупные рандомизированные исследования показали, что хотя сетчатые системы могут снижать риск анатомического рецидива переднего компартмента, они сопровождаются более высокой частотой специфических осложнений и повторных вмешательств по поводу экспозиции имплантата [12]. Также известно, что повторные операции сопровождаются техническими трудностями, более высоким риском осложнений и ухудшением функциональных результатов, что обусловливает необходимость поиска новых стратегий хирургического лечения.

Таким образом в клинической практике вновь усилился интерес к нативной пластике собственными тканями. Однако систематические обзоры свидетельствуют о том, что изолированная передняя кольпоррафия ассоциирована с высокой частотой анатомических рецидивов, особенно при наличии исходной фасциальной несостоятельности [12][13]. Таким образом, перед современной реконструктивной гинекологией стоит задача разработки биологически ориентированных методов, сочетающих органосохраняющий подход с усилением регенеративного потенциала тканей тазового дна.

В последние десятилетия активно развивается направление регенеративной медицины, основанное на использовании клеточных технологий. Мезенхимальные стромальные клетки, в том числе полученные из жировой ткани, обладают способностью к паракринной регуляции воспаления, стимуляции ангиогенеза и ремоделированию внеклеточного матрикса [14]. Жировая ткань рассматривается как доступный и безопасный источник клеточного материала, а методы минимальной обработки позволяют получать микрофрагментированную адипозную ткань (МФАТ), содержащую клеточные и сосудистые компоненты стромально-васкулярной фракции [15].

Экспериментальные исследования продемонстрировали, что трансплантация адипозных стромальных клеток способствует восстановлению структуры фасциальных и мышечных элементов тазового дна, улучшает коллагеновый профиль и повышает механическую прочность тканей [16]. В клинической практике наибольшее распространение клеточные технологии получили при лечении стрессового недержания мочи. Систематический обзор клинических исследований показал, что инъекции аутологичных стволовых клеток могут приводить к уменьшению симптомов недержания и улучшению уродинамических показателей при удовлетворительном профиле безопасности [17].

В России исследования в области применения аутологичных клеточных технологий при дисфункциях тазового дна проводятся в рамках клинических и экспериментальных проектов, посвящённых использованию стромально-васкулярной фракции и адипозных клеток для коррекции стрессового недержания мочи и недостаточности сфинктерного аппарата [18][19]. Публикации отечественных авторов подтверждают регенеративный потенциал жировой ткани и её перспективность в реконструктивной урогинекологии, однако опыт применения МФАТ при пролапсе тазовых органов остаётся ограниченным [20].

В международной практике описаны пилотные клинические исследования и серии наблюдений, в которых аутологичная жировая ткань или стромально-васкулярная фракция использовались для биологического усиления зон реконструкции тазового дна, а также при коррекции стрессового недержания мочи [21][22]. Несмотря на ограниченный объём клинических исследований, имеющиеся экспериментальные и пилотные клинические данные указывают на перспективность применения клеточных технологий в реконструктивной хирургии тазового дна. Продемонстрировано их потенциальное влияние на модуляцию воспалительной реакции, стимуляцию ангиогенеза, активацию процессов ремоделирования внеклеточного матрикса в зоне реконструкции, что может способствовать формированию более стабильного и функционально состоятельного рубца.

Таким образом, сочетание нативной реконструкции с подфасциальным введением микрофрагментированной адипозной ткани представляет собой концептуально новый биологически ориентированный подход к лечению рецидивных форм ПТО. Он направлен не только на механическое восстановление анатомии, но и на качественное улучшение тканевых характеристик, что особенно актуально у женщин репродуктивного возраста с признаками дисплазии соединительной ткани и высоким риском рецидива ПТО.

Представленный клинический случай отражает возможность применения комбинированной органосохраняющей методики при рецидивном пролапсе III стадии у пациентки репродуктивного возраста и иллюстрирует перспективность интеграции технологий регенеративной медицины в реконструктивную хирургию тазового дна.

Цель исследования. Представить клинический случай хирургического лечения рецидивной формы пролапса тазовых органов III стадии по классификации POP-Q у женщины репродуктивного возраста в объеме пластики собственными тканями в сочетании с подфасциальным введением микрофрагментированной адипозной ткани.

Клиническое наблюдение

Представляем клиническое наблюдение пациентки с рецидивной формой пролапсом тазовых органов III стадии по классификации POP-Q, которой выполнено комбинированное хирургическое лечение в объеме пластики собственными тканями с подфасциальным введением микрофрагментированной адипозной ткани в соответствии с описанной методикой.

Амбулаторный этап. Пациентка К., 42 лет, обратилась в гинекологическое отделение ФГБУ НИИ ОММ МЗ РФ с жалобами на ощущение инородного тела во влагалище, чувство давления и тяжести в промежности, усиливающееся к концу дня и при физической нагрузке, дискомфорт при половом акте, частые позывы к мочесипусканию. В анамнезе у женщины одни роды через естественные родовые пути, плод массой 3850 г., послеродовый период без особенностей. Пациентка отмечает прогрессирование симптомов генитального пролапса спустя 6 месяцев после перенесенной передней кольпоррафии по поводу цистоцеле II стадия по POP-Q.С целью выявления признаков системной дисплазии соединительной ткани пациентке проведена фенотипическая оценка по шкале Кадуриной Т.И., включающей анализ соматических, кожных, сосудистых, суставных и висцеральных признаков. При объективном обследовании у пациентки выявлены следующие клинико-фенотипические маркеры: гипермобильность суставов: по тестам пассивного переразгибания мелких суставов кистей и локтевых суставов отмечена умеренная гипермобильность (переразгибание более 10 градусов) — 2 балла; плоскостопие продольное I–II степени — 1 балл; варикозное расширение вен нижних конечностей без трофических нарушений — 1 балл; сколиотическая деформация грудного отдела позвоночника I степени — 1 балл;тонкая, растяжимая кожа с наличием единичных стрий на передней брюшной стенке вне беременности — 2 балла;астенический тип телосложения (индекс массы тела 27 кг/м², однако с узкой грудной клеткой и относительным удлинением конечностей) — 1 балл.; раннее формирование пролапса тазовых органов при отсутствии выраженных акушерских травм — 2 балла как висцеральный маркер слабости соединительной ткани.

Суммарный показатель по шкале Кадуриной Т.И. составил 10 баллов, что в соответствии с диагностическими критериями (до 5 баллов — отсутствие или минимальные фенотипические признаки, 6–9 баллов — умеренные проявления, 10 баллов и более — клинически значимая дисплазия соединительной ткани) свидетельствует о наличии у пациентки клинически выраженной дисплазии соединительной ткани.

При гинекологическом осмотре выявлено цистоцеле III стадии по классификации POP-Q. При измерении стандартных точек, обозначающих положение и размеры структур тазового дна, для определения выраженности опущения, согласно системе POP-Q, получены следующие данные: Aa +2, Ba +2, C -3, gh 1, pb 3, tvl 10, Ap-3, Bp -3, D –3. Кашлевая проба и проба Вальсальвы отрицательные.

Стандартный гинекологический осмотр был дополнен измерением силы сокращений мышц тазового дна с помощью вагинальной пальпации с количественной оценкой по шкале Оксфорда, а также манометрическим исследованием с использованием цифрового перинеометра с пневматическим вагинальным эспандер-датчиком с технологией биологической обратной связи.

Сила мышц тазового дна оценена в 0 баллов по шкале Оксфорда как отсутствие различимых сокращений. При проведении манометрии замер силы мышечных сокращений оценивался трижды: при максимальном напряжении мышц тазового дна в течение 10 секунд с последующим интервалом расслабления 10 секунд. При 1 подходе давление воздуха в вагинальном датчике составило 65 mmHb, 2 подходе — 56 mmHb, 3 подходе — 51 mmHb. Максимальное время удержания сокращения мышц тазового дна составило 10 с при среднем давлении воздуха в датчике 53 mmHb.

Согласно действующим клиническим рекомендациям «Выпадение женских половых органов» (2024), пациенткам с пролапсом тазовых органов при наличии жалоб на ургентное недержание мочи или затруднённое мочеиспускание рекомендуется проведение инвазивного уродинамического исследования. Учитывая, что у данной пациентки отмечались жалобы на частые позывы к мочеиспусканию, выполнение комплексного уродинамического исследования (КУДИ) являлось клинически обоснованным. Для оценки состояния и функционирования нижних отделов мочевыводящей системы выполнено КУДИ, включавшее цистометрию, профилометрию, урофлоуметрию. Произведено капельное наполнение мочевого пузыря стерильным раствором. В ходе исследования отмечалась нормальная чувствительность мочевого пузыря, функция детрузора без нарушений, по данным профилометрии, функциональная длина уретры и давление в области наружного сфинктера в пределах нормы. Однако, по результатам урофлоуметрии, зафиксировано снижение максимального и среднего потока мочи — 10,5 и 4,5 мл/с соответственно. За счет этого увеличено время опорожнения мочевого пузыря — 182 с. Объем остаточной мочи составил 180 мл.

После комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования пациентке рекомендовано хирургическое лечение.

Наличие диспластического фенотипа рассматривается как фактор риска развития ПТО, раннего дебюта заболевания и повышенной вероятности рецидива после нативной реконструкции. Учитывая рецидив ПТО после нативной пластики и категорический отказ пациентки использовать синтетические имплантаты, определена тактика органосохраняющего хирургического лечения с применением собственных тканей в сочетании с подфасциальным введением микрофрагментированной адипозной ткани.

Стационарный этап. С целью проведения хирургического лечения ПТО пациентка госпитализирована в гинекологическое отделение ФГБУ «Уральский НИИ ОММ».

Хирургическое лечение выполнено под эндотрахеальным наркозом в 2 этапа (рисунок). 1 этап забор и заготовка аутологичного биоматериала. На первом этапе произведена малоинвазивная липоаспирация подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки после инфильтрации раствором Кляйна. Получено около 25 мл липоаспирата. Материал обработан в закрытой стерильной системе путем механической микрофрагментации и промывания физиологическим раствором без применения ферментативной обработки и центрифугирования. В результате получено 8 мл микрофрагментированной адипозной ткани. 2 этап хирургической реконструкции тазового дна. На втором этапе выполнена комбинированная реконструктивная операция. Произведена гидропрепаровка передней стенки влагалища, срединный разрез слизистой, диссекция паравагинальных тканей, мобилизация и дупликатура пубоцервикальной фасции непрерывным швом рассасывающимся полимером. Контроль целостности мочевого пузыря — без особенностей. После завершения фасциального этапа, до ушивания слизистой оболочки, подготовленная МФАТ в объеме 8 мл равномерно введена в подфасциальное пространство вдоль линии шва передней стенки влагалища с формированием биологического матрикса в зоне реконструкции. Далее слизистая оболочка влагалища ушита отдельными рассасывающимися швами.

Продолжительность операции составила 45 минут. Интраоперационная кровопотеря — 50 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка активизирована в первые сутки, выписана на 4-е сутки в удовлетворительном состоянии. При динамическом наблюдении через 1 месяц после операции пациентка жалоб на ощущение инородного тела во влагалище не предъявляла. Также пациентка отметила исчезновение дизурических симптомов. При осмотре признаков пролапса не выявлено, анатомическая поддержка переднего компартмента сохранена. Рана зажила первичным натяжением, рубец на передней стенке влагалища без особенностей. Через 6 месяцев отмечено стабильное анатомическое положение органов малого таза, отсутствие признаков рецидива. Пациентка возобновила половую жизнь, отметила исчезновение диспареунии и улучшение качества жизни. Объективно — слизистая влагалища розовая, эластичная, без участков инфильтрации и грубой рубцовой деформации. Через 12 месяцев после хирургической коррекции ПТО сохранялся стойкий клинический эффект. Признаков пролапса при пробе Вальсальвы не выявлено. Жалоб нет. Данных за воспалительные или объемные изменения в зоне введения МФАТ не получено.

Таким образом, представленное клиническое наблюдение демонстрирует техническую реализуемость и клиническую безопасность комбинированной реконструкции тазового дна собственными тканями с подфасциальным введением микрофрагментированной адипозной ткани.

Проведённое клиническое наблюдение также подтверждает возможность достижения устойчивого анатомического и функционального результата при рецидивной форме ПТО при использовании комбинации нативной пластики и клеточных технологий, которая обеспечивает адекватное восстановление морфофункциональной целостности фасциальных структур тазового дна.

Заключение

Представленный клинический случай демонстрирует возможность эффективного применения комбинированного органосохраняющего подхода при рецидивной форме пролапса тазовых органов III стадии по классификации POP-Q у пациентки репродуктивного возраста с клинически значимыми признаками дисплазии соединительной ткани. Использование нативной пластики в сочетании с подфасциальным введением микрофрагментированной адипозной ткани позволило достичь стойкой анатомической коррекции переднего компартмента, устранения клинических проявлений ПТО и восстановления качества жизни без развития интра- и послеоперационных осложнений в течение 12 месяцев наблюдения.

Применённая методика обеспечила не только механическое восстановление поддержки органов малого таза, но и создала условия для активации репаративных процессов в зоне реконструкции с формированием морфологически и функционально состоятельной соединительной ткани фасции Гальбана. Отсутствие признаков воспалительных изменений, патологического рубцевания и рецидива цистоцеле в динамике наблюдения свидетельствует о клинической безопасности и потенциальной регенеративной эффективности комбинированного подхода.

Особую значимость данный метод приобретает у женщин репродуктивного возраста, для которых принципиально важны сохранение анатомической целостности и минимизация риска имплантат-ассоциированных осложнений. Хирургическое лечение в объёме нативной пластики в сочетании с введением аутологичной МФАТ позволяет целенаправленно воздействовать на качественные характеристики и биомеханические свойства соединительнотканных структур таза, что определяет его перспективность в рамках персонализированной реконструктивной хирургии у пациенток с высоким риском рецидива ПТО .Несмотря на обнадеживающие клинические результаты, представленные данные основаны на единичном наблюдении, что определяет необходимость дальнейших проспективных исследований с расширенной выборкой и длительным периодом наблюдения для объективной оценки эффективности, безопасности и влияния метода на отдалённые функциональные исходы.

Таким образом, сочетание нативной пластики и клеточных технологий представляет собой перспективный вектор развития современной оперативной гинекологии, ориентированный на интеграцию принципов регенеративной медицины в практику хирургического лечения пролапса тазовых органов.

ДЕКЛАРАЦИЯ О НАЛИЧИИ ДАННЫХ: данные, подтверждающие выводы настоящего исследования, можно получить у контактного автора по обоснованному запросу. Данные и статистические методы, представленные в статье, прошли статистическое рецензирование.

DATA AVAILABILITY STATEMENT: Data supporting the findings of this study are available from the corresponding author upon reasonable request. The data and statistical methods presented in the study have been statistically reviewed by the journal editor, a certified biostatistician.

СООТВЕТСТВИЕ ПРИНЦИПАМ ЭТИКИ: проведенное исследование соответствует стандартам Хельсинкской декларации (Declaration Helsinki), одобрено Комитетом по этике Федерального государственного бюджетного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Министерства Здравоохранения Российской Федерации (ул. Репина, д. 1, г. Екатеринбург, 620028, Россия), протокол № 8 от 17.10.2024 г.

ВКЛАД АВТОРОВ:

А.А. Михельсон, М.В. Лазукина — разработка концепции и дизайна исследования; М.В. Лазукина — сбор данных, анализ и интерпретация результатов, обзор литературы, составление черновика рукописи; А.А. Михельсон — критический пересмотр черновика рукописи и формирование его окончательного варианта. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающее надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой части работы.

COMPLIANCE WITH ETHICAL STANDARDS: The study complies with the standards of the Declaration of Helsinki, approved by the local ethics committee of the Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education “South Ural State Medical University” of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (64 Vorovskogo Street, Chelyabinsk, 454141, Russia), protocol No. 8 dated 20.09.2021; protocol No. 6 dated 20.10.2025.

AUTHORS’ CONTRIBUTIONS:

Anna A. Mikhelson, Maria V. Lazukina — contributed to the study concept and design. Maria V. Lazukina — collected the data, performed analysis and interpretation of results, conducted the literature review, and drafted the manuscript. Anna A. Mikhelson — critically revised the manuscript and finalized its content. All authors approved the final version of the manuscript prior to publication and agree to be accountable for all aspects of the work, ensuring the integrity and accuracy of any part of the study.