Диагностические критерии и алгоритмы терапии руминации у детей грудного возраста (обзор литературы)

Введение

Под руминацией понимается повторяющиеся, не требующие усилий регургитации (срыгивания) пищи вовремя или вскоре после еды с последующим пережевыванием, проглатыванием или выплевыванием [1–5]. Руминация и регургитация встречается преимущественно у грудных детей, наиболее часто регистрируется в возрасте от 3 до 12 месяцев [1][2][6]. Низкая осведомленность педиатров приводит к гиподиагностике руминации, длительному и неэффективному лечению детей по поводу других заболеваний [3][5][7][8].

Цель. Представить диагностические критерии и алгоритмы терапии руминации у детей грудного возраста.

Материалы и методы

Для сбора информации использовались публикации из базы данных eLibrary, PubMed, Medline, Embase и Web of Science. Глубина поиска составила 5 лет.

Критерии диагностики руминации у детей грудного возраста.

Диагностические мероприятия начинаются с тщательного сбора анамнеза, жалоб и оценки клинической картины [1][3][5]. При сборе анамнеза следует обращать внимание на факторы риска развития руминации у детей: низкая масса тела при рождении, недоношенность, оперативное родоразрешение, использование антибактериальных препаратов, искусственное вскармливание, курение, вредные привычки у родителей, тревожность, депрессия [1][3][9–13].

Наиболее часто родители жалуются на рвоту и срыгивание у грудного ребенка [1][2][3]. Руминация возникает у детей при негативном психологическом климате в семье, пренебрежении родителей к эмоциональным потребностям ребенка [5][12][13].

Важным критерием руминации является повторяющая регургитация (срыгивание) с повторным пережевыванием пищи, проглатыванием или выплевыванием [1–5]. Эпизоды руминации возникают вовремя еды или через несколько минут после кормления (в течение 5–15 минут) [1][3][14]. Происходит напряжение и выгибание ребенка, откидывание головы назад, усиление тонуса мышц живота, а также характерные волнообразные, сосательные движения ртом, причмокивание языком [3][4][5]. Пищевой комок содержит непереваренную или частично переваренную пищу без примеси желчи [1–5]. Пищевое содержимое как правило не имеет вкуса, однако может быть кислым или горьким. Многие пациенты отмечают приятный вкус [3][4][5]. При руминации нет тошноты, отсутствуют вегетативные реакций. После эпизода ребенок спокоен, самочувствие младенца не страдает [1–5].

Главное отличие руминации и регургитации, в том, что при регургитации (срыгивании) у детей отсутствует патологическая поза, а также нет повторяющегося пережевывания и проглатывания пищи [1–5]. В таблице 1 содержатся основные критерии руминации и регургитации (срыгивания) у детей [1][3][4][5].

Клинический осмотр пациента проводится с обязательной оценкой физического развития: масса тела, рост, окружность головы [1-5]. У ребенка с подозрением на руминацию не должно быть симптомов органической патологии, таких как отставание в физическом развитии, повышение температуры, кашель, свистящее дыхание, апноэ, гиперестезия, гипервозбудимость, болевой синдром, судороги, напряжение швов и родничков, вялость, гипотония, гипорефлексия, затруднения при кормлении, отказ от питания, рвота «фонтаном», содержание в пищевых массах крови, желчи [1–3][11]. При выявлении у ребенка перечисленных симптомов в первую очередь требуется исключить наличие врожденных пороков развития, хирургическую патологию, инфекционные и метаболические заболевания [9][11][15][16].

В соответствии с положениями Римского консенсуса IV руминация считается функциональным расстройством желудочно-кишечного тракта [1–5][10][14]. Для диагностики руминации у младенцев необходимо присутствие как минимум в течение 2‑х месяцев следующих критериев: повторяющаяся регургитация с повторным пережевыванием и проглатыванием или выплевыванием пищи; повторяющиеся сокращения мышц живота, диафрагмы и языка при регургитации; возраст манифестации между 3 и 8 месяцами; отсутствуют воспалительные, метаболические или неопластические заболевания, с которыми могли быть связаны клинические симптомы; отсутствует улучшение на фоне терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ); руминация не происходит во время сна и при взаимодействии ребенка с людьми из окружения [1][3][14][17][18].

Алгоритм действий педиатра при подозрении на руминацию у ребенка грудного возраста:

1. Подробный сбор анамнеза. Необходимо оценить поведении ребенка до и после эпизода регургитации [1][3][5][6]. Спросите у родителей: «Как выглядит ребенок перед тем, как он срыгнул?» и «Что он делает после срыгивания?». Ответы «ребенок будто намеренно это делает» или «он это делает, чтобы успокоиться» крайне важны для диагностики. Можно рекомендовать родителям провести видеозапись эпизодов регургитации для последующего предоставления врачу педиатру. [1][3][9][10][11].
2. Оценка антропометрических показателей, динамики массы тела, роста, окружности головы. Оценка нутритивного статуса [1][2][3][6]. У детей грудного возраста при руминации часто наблюдается дефицит массы тела, недостаточность питания. [1][9][10][11].
3. Консультация детского хирурга, генетика, гастроэнтеролога, диетолога, психолога, психиатра [1][3][6]. Выполнить общий анализ крови, исследование кислотно-основного состояния и газов крови, определение уровня электролитов, молочной кислоты, уровня аммиака в крови [1][2][3][4][9]. По показаниям выполняется ультразвуковое исследование, эзофагогастродуоденоскопия, рентгенография с возможным контрастированием [1][3][15]. При наличии технической возможности следует провести pH-импедансометрию, которая при руминации позволяет зафиксировать характерный резкий рост давления в просвете пищевода и желудка, который предшествует ретроградному потоку пищи [3][10][15][16][21].

Дифференциальная диагностика руминации нередко вызывает серьезные затруднения у педиатров [1][2][3]. Низкая осведомленность медицинских работников приводит к гиподиагностике руминации у детей [1][3][7][8]. Клинические критерии руминации, ГЭРБ, циклической рвоты, пилоростеноза представлены в таблице 2 [1][2][3][4][6].

Своевременная диагностика играет ключевую роль в предотвращении таких осложнений руминации как недостаточность питания, обезвоживание, электролитные нарушения, аспирации, эрозии зубной эмали [1][3][6][17][18].

Современные алгоритмы терапии руминации у детей грудного возраста

Наиболее важное значение при лечении руминации у детей грудного возраста имеет поведенческая терапия и психосоциальная поддержка семьи [1][3][13][19]. Роль медикаментозной терапии руминации у детей грудного возраста ограничена [3][6][19][20].

К поведенческой терапии относится обучение пациента навыкам диафрагмального дыхания, которое проводится после каждого кормления, в течение 5–10 минут. Ребенка через игру обучают технике глубокого дыхания животом [3][7][10][11]. Диафрагмальное дыхание способствует повышению мышечного тонуса нижнего пищеводного сфинктера, что приводит к уменьшению частоты эпизодов руминации [3][9][10][18].

Ребенка после кормления вовлекают в взаимодействие с окружением, используют приятные занятия, не связанные с едой [3][11][19]. Применяют тактильный контакт, спокойные игры, чтение книг. Основной целью такого взаимодействия является прерывание у детей условно-рефлекторной связи «кормление – руминация» [1][3][10][19].

Важное значение имеет психосоциальная поддержка родителей и членов семьи, осуществляющих уход за младенцем [1][3][6]. Необходимо стараться уменьшить чувство вины и тревоги у членов семьи. Требуется обучение родителей навыкам ухода за ребенком, правилам вскармливания, постуральной терапии [2][3][12][13]. При регургитации рекомендуются частые, дробные кормления ребенка. Обязательно следует информировать родителей, что наличие у ребенка регургитации (срыгивания) не является поводом для отказа от грудного вскармливания [1][3][6][13].

С целью уменьшения регургитации (срыгивании) у детей можно использовать в питании загустители [1][2][6]. У младенцев на смешанном и искусственном вскармливании применяют детские антирефлюксные формулы (АР смеси), которые содержат перевариваемые (рисовый, картофельный, кукурузный крахмал) и непереваренные компоненты (камедь бобов рожкового дерева) [1][6]. Сравнительная оценка загустителей, используемых в детских антирефлюксных формулах, приведена в таблице 3 [6].

Следует отметить, что использование антирефлюксных формул (АР смесей) как правило клинически эффективно у детей при регургитации (срыгивании) и малоэффективно при руминации [1][3][6].

У младенцев с руминацией в рутинной практике не рекомендуется использовать ингибиторы протонной помпы, прокинетики, антациды из-за отсутствия информации о потенциальном риске и нежелательных реакциях [1][2][4][20]. При принятии решения о начале медикаментозной терапии требуется консультация специалистов – диетолога, гастроэнтеролога, психиатра [19][20][21].

Клинический пример руминации у ребенка грудного возраста

Мальчик, возраст 8 месяцев. Жалобы родителей на обильные срыгивания после кормления с возраста 5 месяцев. Из анамнеза известно, что безуспешно лечился по поводу ГЭРБ ингибиторами протонной помпы и прокинетиками. Родителями сделана видеозапись эпизодов регургитации у ребенка. При анализе нескольких видеозаписей обнаружено, что через 7–10 минут после кормления у ребенка появляется сосредоточенность, младенец выгибает спину, втягивает живот, после чего происходит регургитация частично створоженным молоком, которое ребенок частично проглатывает. Диагностирована руминация. Назначена поведенческая терапия. Диафрагмальное дыхание после кормлений в игровой форме. Сеансы позитивного взаимодействия с родителями сразу после еды в виде чтения книг, спокойной игры. На фоне терапии в течение 4 недель достигнута полная ремиссия руминации.

На основании клинического примера следует выделить практические советы для педиатров. 1. Попросите родителей снять на видео эпизоды регургитации у ребенка; 2. Уделяйте внимание особенностям позы и поведения ребенка; 3. Используйте обучение диафрагмальному дыханию и поведенческую терапию [3][4][5][6][12].

Заключение

Успех в диагностике и терапии руминации у детей грудного возраста напрямую зависит от осведомленности и компетентности врача педиатра. Ключевыми моментами в диагностике и лечении руминации у детей грудного возраста является тщательный сбор анамнеза с обязательным просмотром видеозаписей поведения ребенка, своевременное использование поведенческой терапии (диафрагмальное дыхание, тактильный контакт, спокойные игры), улучшение психоэмоциональной обстановки в семье. Мультидисциплинарное взаимодействие педиатра, хирурга, генетика, гастроэнтеролога, диетолога, психолога, психиатра является залогом успешного ведения данной категории пациентов.

ДЕКЛАРАЦИЯ О НАЛИЧИИ ДАННЫХ: данные, подтверждающие выводы настоящего исследования, можно получить у контактного автора по обоснованному запросу. Данные и статистические методы, представленные в статье, прошли статистическое рецензирование.

СООТВЕТСТВИЕ ПРИНЦИПАМ ЭТИКИ: проведенное исследование соответствует стандартам Хельсинкской декларации (Declaration Helsinki) и одобрено Комитетом по этике Государственного бюджетного учреждения «Областной перинатальный центр» (ул. Воровского, д. 70, стр. 12, г. Челябинск, 454141, Россия), протокол № 1 от 01.11.2025 г.

ВКЛАД АВТОРОВ:

Киосов А.Ф. — определение концепции, работа с данными, проведение исследования, администрирование проекта, руководство исследованием, визуализация, написание черновика рукописи; Киосов А.Ф., Воропаева Е.Е. — написание и редактирование рукописи. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающее надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой части работы.

DATA AVAILABILITY STATEMENT: Data supporting the findings of this study are available from the corresponding author upon reasonable request. The data and statistical methods presented in the study have been statistically reviewed by the journal editor, a certified biostatistician.

COMPLIANCE WITH ETHICAL STANDARDS: The study complies with the standards of the Declaration of Helsinki and was approved by the Ethics Committee of the Federal State Budgetary Institution “Regional Perinatal Center” (Vorovskiy str., 70, building 12, Chelyabinsk, 454141, Russia), protocol No. 1 dated November 01, 2025.

AUTHORS’ CONTRIBUTIONS:

Andrey F. Kiosov — defining the concept, working with data, conducting research, project administration, research management, visualization, writing a draft of the manuscript; Andrey F. Kiosov, Ekaterina E. Voropaeva — writing and editing the manuscript. All authors approved the final version of the article before publication, and agreed to be responsible for all aspects of the work, implying proper study and resolution of issues related to the accuracy and integrity of any part of the work.