Прогностическое значение возраста и морфокинетических параметров эмбрионов для вероятности положительного исхода программы ЭКО

Введение

Во многих европейских странах на сегодняшний день нормативно закреплён перенос исключительно одного эмбриона. В этих условиях для повышения частоты наступления беременности особое значение приобретает выбор наиболее перспективного эмбриона, однако достичь этого, опираясь только на морфологические критерии, затруднительно. Данные литературы нередко противоречивы в отношении связи между морфологическими параметрами эмбрионов и вероятностью имплантации. Разночтения могут быть связаны с различиями в протоколах культивирования, в частности со сроками переноса — на 2–3-и или 5–6-е сутки развития, что варьирует в зависимости от клинических практик разных стран и периодов времени. Бластоцисты 5–6-го дня оцениваются по классификации Гарднера [1], включающей три показателя: степень расширения (1–6), характеристики внутренней клеточной массы (А–С) и трофэктодермы (А–С), где категория А соответствует большому числу плотно сгруппированных клеток, а категория C — малому количеству разрозненных клеток. Таким образом, итоговая оценка может выглядеть как 3АА, 2ВВ или 4СС. Несмотря на широкое использование данной системы, остаётся неясным, какой из параметров обладает наибольшей прогностической значимостью. Так, Ahlstrom A. выявил ассоциацию качества трофэктодермы с вероятностью наступления беременности (ОШ 0,68; ДИ 0,53–0,87; p = 0,0020), тогда как морфология внутренней клеточной массы до криоконсервации значимого влияния не оказывала [2]. В исследовании Van den Abbeel et al. с применением множественной логистической регрессии установлено, что единственным значимым предиктором живорождения являлась степень расширения бластоцисты (p = 0,002)[3].

Одним из современных методов, призванных повысить объективность отбора эмбрионов, является технология покадровой съёмки (time-lapse, TLM) [4]. Регистрируемые каждые 5–20 минут изображения эмбриона объединяются в видеозапись, позволяющую оценить динамику развития. Системы time-lapse используют различные программные решения и алгоритмы анализа. Морфокинетические параметры включают временные характеристики ключевых этапов раннего эмбриогенеза, таких как появление и исчезновение пронуклеусов, последовательные деления и формирование бластоцисты. На основании больших массивов данных, содержащих временные интервалы этих событий, разработаны модели, позволяющие прогнозировать вероятность имплантации и клинического успеха [5].

Несмотря на очевидный исследовательский интерес, преимущества TLM по сравнению с традиционным культивированием пока не имеют убедительного доказательного подтверждения [6]. В стремлении оптимизировать результаты ВРТ продолжаются исследования влияния различных факторов на морфологию и морфокинез эмбрионов. Так, J. Bellver [7] не обнаружил связи между ожирением и качеством эмбрионов, однако показано, что у женщин с дефицитом массы тела эмбрионы достигают стадии восьми бластомеров быстрее, чем у женщин с нормальным весом или ожирением [8]. Также не выявлено различий в морфологии и морфокинетике при использовании протоколов стимуляции с агонистами и антагонистами ГнРГ [9]. Среди факторов, неблагоприятно влияющих на ранние морфокинетические этапы, отмечаются курение и [10] и эндометриоз [11].

Особый интерес представляет влияние возраста женщины на характеристики эмбрионального развития. Установлено, что с возрастом частота эуплоидных эмбрионов снижается, что позволяет предположить замедление темпов развития, потенциально фиксируемое при TLM-наблюдении. В работах Akhter и Shahab продемонстрированы достоверные отличия времени появления пронуклеусов, а также формирования 4- и 5-клеточных стадий в различных возрастных группах [12]. Fishel et al. показали, что у пациенток младше 38 лет применение TLM для отбора эмбрионов увеличивало частоту живорождений на 19%. У реципиенток старше 37 лет перенос одной бластоцисты, отобранной с использованием TLM, обеспечивал сопоставимую вероятность живорождения с переносом двух эмбрионов, культивировавшихся в стандартных условиях, без увеличения риска многоплодия [13].

Таким образом, в условиях широкого распространения практики переноса единственного эмбриона с целью снижения частоты многоплодной беременности критически возрастает значение точного выбора наиболее компетентного эмбриона. Технология покадровой съёмки может существенно повысить качество отбора, включая определение эмбриона для переноса или проведения преимплантационного генетического тестирования на анеуплоидии, что приобретает особую важность у пациенток старшего репродуктивного возраста.

Цель: определить прогностические факторы положительного исхода программы ЭКО на основе анализа классификационного дерева.

Материалы и методы

В исследование включено 431 циклов ЭКО. Положительный исход определялся как наличие клинической беременности. Анализ проведён методом CHAID (Chi-squared Automatic Interaction Detection) с порогом значимости p<0,05. Переменные: возраст пациентки (лет), балл морфокинетической оценки эмбриона (AI score на 5 сутки), исход цикла (положительный / отрицательный). Для визуализации структуры предикторов построено дерево классификации (см. рисунок 1).

Результаты

Первый узел дерева показал, что возраст ≤35 лет ассоциирован с достоверно большей частотой положительных исходов (47,8% против 31,0%; p=0,004). В подгруппе ≤35 лет разделение по баллу морфокинетической оценки выявило: при ≤5,1 балла — 30,3% положительных исходов, при 5,1–9,4 балла — 46,9%, при >9,4 балла — 72,5%. У пациенток старше 35 лет аналогичное разделение показало: при ≤2,1 балла — 26,3% положительных исходов, при 2,1–6,0 баллов — 7,8%, при >6,0 баллов — 46,5%. Таким образом, оптимальное сочетание параметров для высокого шанса успеха — возраст ≤35 лет и морфокинетический балл >9,4.

Обсуждение

Результаты исследования подтверждают решающую роль возраста женщин в прогнозировании исхода ЭКО. При этом морфокинетическая оценка эмбрионов на 5 сутки позволяет значительно повысить точность прогноза, особенно в группе молодых пациенток. Метод дерева классификации наглядно демонстрирует нелинейные зависимости между факторами и исходом, что имеет клиническое значение для индивидуализации переносов и планирования стратегии лечения. Как показано в нашем предыдущем исследовании [14], оценка эмбриона ИИ на 3 сутки является предиктором его развития до стадии бластоцисты, а высокие баллы на 5 сутки — предиктором эуплоидности эмбриона, с чувствительностью 79,6%. Наши данные согласуются с результатами предыдущих исследований, указывающих на критическое влияние возраста и качества эмбрионов на вероятность наступления беременности.

Заключение

Возраст ≤35 лет и высокий морфокинетический балл (>9,4) являются ключевыми предикторами положительного исхода программы ЭКО. Использование инкубаторов с системой TimeLaps, оснащенных ИИ, в клинической практике позволяет повысить точность прогнозирования исходов и оптимизировать персонализированный подход к лечению бесплодия.