Перинатальные риски при многоплодной беременности более высокого порядка: современный взгляд на проблему (обзор литературы)

Снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности является ключевой задачей современного акушерства, что требует оптимизации мероприятий, направленных на антенатальную охрану плода и минимизацию осложнений, возникающих во время беременности. Следует отметить, что многоплодная беременность сама по себе ассоциирована с высокой частотой развития преждевременных родов, преэклампсии, сахарного диабета, плацентарной недостаточности, оперативного абдоминального родоразрешения, кровотечения и послеродовых осложнений со стороны матери и синдрома фето-фетальной трансфузии, задержки роста, анемии и внутриутробных пороков развития со стороны плода [1]. Статистически подтверждено, что уровень материнской и перинатальной смертности при многоплодной беременности значительно выше по сравнению с одноплодной — в 2,5 и 11 раз соответственно [2].

Частота наступления многоплодной беременности, по данным разных авторов, составляет 2,5—3%, но за последние несколько лет отмечается прирост таких случаев, что в первую очередь связано с применением вспомогательных репродуктивных технологий [3]. В зависимости от страны, расы, выбора метода вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), количества перенесенных эмбрионов в цикле экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в настоящее время многоплодную беременность регистрируют в 3–40 случаях на 1000 родов [4]. При спонтанном наступлении многоплодной беременности действует правило геометрической прогрессии Хеллина: двойни рождаются с частотой 1:89, тройни — 1:7 910, четверни — 1:704 969 [5]. Для монохориальной многоплодной беременности этот показатель постоянен и составляет 4 случая на 1 000 родов [6].

Очевидно, что многоплодная беременность более высокого порядка сопряжена с увеличением риска развития вышеперечисленных осложнений и требует более пристального антенатального наблюдения, проведения дополнительных методов исследования и связана с большей частотой медицинских вмешательств. Наряду с этим, спорадический характер наступления беременностей тройней и, тем более, четверней затрудняет проведение исследований, направленных на разработку методов минимизации развития перинатальных и материнских осложнений именно этой когорты пациентов.

Целью обзора является систематизация современных научных представлений о перинатальных осложнениях, ассоциированных с многоплодной беременностью более высокого порядка.

Материалы и методы

Был проведён анализ современных литературных данных, представленных в базах MEDLINE, ELibrary, Scopus, Web of Science, Google Scholar, за период 2019 — 2025 годы. Дополнительно использовались ресурсы из списков литературы представленных статей.

Результаты

Несмотря на развитие современного акушерства, совершенствование методов антенатальной охраны плода, походов ведения осложненных родов, пациентки с многоплодной беременностью продолжают представлять группу высокого риска по материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Материнские осложнения, ассоциирующиеся с многоплодной беременностью более высокого порядка

За последние 45 лет зарегистрировано увеличение частоты встречаемости многоплодных беременностей более высокого порядка на 76% [7]. Важно отметить, что такая беременность формируется на фоне установившейся тенденции к зачатию в позднем репродуктивном возрасте, отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза у пациентки, имеющегося коморбидного статуса беременной женщины и зачастую применения вспомогательных репродуктивных технологий.

К наиболее часто встречающимся осложнениям со стороны матери при многоплодной беременности более высокого порядка, встречающимися в 66,7% случаев, относят: гипертензивные расстройства, преэклампсию, гестационный сахарный диабет, анемию, преждевременные роды, оперативное абдоминальное родоразрешение, послеродовое кровотечение и послеродовую депрессию [3].

В настоящее время адаптационные изменения сердечно-сосудистой системы женщины во время беременности рассматриваются как естественный физиологический «стресс», проявляющийся увеличением объема циркулирующей крови (на 15-30%) и сердечного выброса, учащением частоты сердечных сокращений, расширением кровеносных сосудов и снижением уровня артериального давления. Очевидно, что при многоплодной беременности нагрузка на сердечно-сосудистую систему существенно увеличивается, так объем циркулирующей крови при беременности тройни увеличивается на 50%, однако в литературе представлено незначительное количество данных о подобных изменениях у женщин с тройней [8]. Meah V.L. et al (2021) выявили более высокую частоту сердечных сокращений в состоянии покоя, сниженную сократительную способность левого желудочка, повышенную вариабельность и реактивность уровня артериального давления у беременных тройней по сравнению женщинами, вынашивающими двойню, и одноплодной беременностью, что свидетельствует о сниженной сердечно-сосудистой функции даже при нормально протекающей беременности тройней [8]. Важно отметить, что зарегистрированные изменения у здоровых беременных тройней протекают без клинических проявлений, но характеризуют более быстрое наступление декомпенсации в их состоянии при возникновении таких осложнений беременности, как гипертензивные расстройства и преэклампсия.

Преэклампсия и гипертензивные расстройства осложняют многоплодную беременность более высокого порядка статистически значимо чаще и регистрируется в 46,3% случаев [9][10]. Кроме того, данные осложнения возникают на более раннем сроке беременности и протекают тяжелее [1]. Van Baar P.M. et al (2023) представили систематический обзор литературы гипертонических расстройств во время многоплодной беременности более высокого порядка с общим числом наблюдений 9 811, который показал, что при беременности тройней по сравнению с беременностью двойней статистически значимо чаще наблюдалось развитие гипертензивных расстройств (p=0,004), преэклампсии (p=0,02) [11]. При этом существующая профилактика данных осложнений беременности в виде приема ацетилсалициловой кислоты с 12 недель беременности 150 мг в сутки доказано эффективна при одноплодной беременности, в то время как при многоплодной беременности более высокого порядка накоплено недостаточно данных.

Частота развития гестационного сахарного диабета при многоплодной беременности более высокого порядка регистрируется в 28% случаев [10]. Sivan E. et al (2002) привели убедительные доказательства, что число плодов при многоплодной беременности влияет на частоту развития гестационного сахарного диабета [12]. Так авторами было показано, что данное осложнение беременности превалировало у пациенток с тройнями по сравнению с женщинами, которым была проведена редукция одного плода из тройни на раннем сроке гестации, 22,3% против 5,8% [12]. Кроме того, доказана более низкая восприимчивость пациенток, беременных тройней, к коррекции уровня гликемии как диетотерапией, так и инсулинотерапией [13]. Интересно, что пороговое значение уровня гликемии (5,1 мМ/л) при проведении скрининга на наличие гестационного сахарного диабета определено при одноплодной беременности, в то время как не исключена вероятность, что для многоплодной беременности это значение может быть иным. В литературе представлены данные о большем числе ложноположительных результатов (23%) у пациенток с многоплодной беременностью при прохождении теста по сравнению с женщинами, имеющими одного плода [13][14].

Преждевременные роды как спонтанные, так и индуцированные, наблюдающиеся в 65,1% случаев при беременности двойней и в 97,9% случаев при многоплодной беременности более высокого порядка, напрямую ассоциированы с повышением перинатальной заболеваемости и смертности новорожденных до 30% [15]. При этом частота преждевременных родов и уровень перинатальной смертности повышается с увеличением числа вынашиваемых плодов [16]. Оперативное абдоминальное родоразрешение, само по себе сопряженное с высоким риском развития кровотечения, инфекционно-воспалительных осложнений, при многоплодной беременности более высокого порядка характеризуется экспоненциальным ростом вероятности наступления таких событий. Риск кровотечения во время беременности, родов и послеродовом периоде при такой беременности в 2-3 раза выше по сравнению с одноплодной беременностью, массивное кровотечение наблюдается в 33,3% случаев многоплодной беременности, что объясняется увеличенным объемом матки и площади плацентации, перерастяжением стенки матки и замедленной инволюцией в послеродовом периоде [17][18][19]. При этом риск развития геморрагического шока возрастает на 35-40% [4].

Немаловажно психоэмоциональное состояние пациентки с многоплодной беременностью более высокого порядка в послеродовом периоде. Послеродовая депрессия у таких женщин встречается в 2–3 раза чаще, чем при одноплодной беременности, наблюдается в 23% случаев и имеет более выраженные клинические проявления [20]. Такое состояние сопровождается эмоциональными и когнитивными нарушениями такими как: чувство вины, раздражительность, плаксивость, отстраненность, неспособность концентрироваться. Кроме того, могут наблюдаться бессонница и потеря аппетита, суицидальные мысли возникают в 4 раза чаще — до 18% случаев [21].

Плодовые осложнения, ассоциирующиеся с многоплодной беременностью более высокого порядка

Многоплодная беременность более высокого порядка представляет высокий риск осложнений не только для матери, но и для плодов. При такой беременности по сравнению с одноплодной уровень мертворождаемости увеличивается в 4 раза, перинатальной смертности — в 10 раз, а неонатальной — в 6 раз [22].

К основным осложнениям антенатального периода относят: селективную задержку роста, врожденные пороки развития и внутриутробную гибель плода. При монохориальном типе многоплодной беременности высока вероятность развития фето-фетального трансфузионного синдрома, синдрома обратной артериальной перфузии и синдрома анемии-полицитемии [23]. Коррекция таких осложнений возможна с применением технологий фетальной хирургии, что также несет в себе дополнительные риски прерывания беременности, дистресса плода и кровотечения. Дихориальный тип многоплодия характеризуется наличием самостоятельных систем кровообращения у плодов, что обусловливает более благоприятное течение беременности и перинатальный исход.

Учитывая спектр и тяжесть осложнений многоплодной беременности более высокого порядка, в настоящее время проводится большое количество исследований, направленных на целесообразность проведения редукции одного из плодов после установления типа хориальности и амниональности при проведении первого ультразвукового скрининга на сроке 11-14 недель беременности [11][24][25]. Hessami K. et al (2022) представили систематический обзор и метаанализ выживаемости плодов и перинатальных исходов у женщин, которым была проведена редукция одного или двух эмбрионов из тройни в I триместре беременности. При этом было отмечено снижение числа прерываний беременности и увеличение гестационного возраста новорожденных [25].

Безусловно, преждевременные роды являются наиболее значимой причиной перинатальной заболеваемости и смертности при многоплодной беременности. Средний гестационный возраст новорожденных от многоплодной беременности более высокого порядка составляет 32,3 +/- 3,2 недели [26]. При этом очень ранние преждевременные роды (22 — 27,6 недель) при беременности тройней наблюдаются в 8,8% случаев, а ранние преждевременные роды (28 — 32 недели) — в 42,1% [26]. Важно отметить, что 54,4% новорожденных имеют дыхательные нарушения и нуждаются в инвазивной дыхательной поддержке. К другим наиболее часто встречающимися осложнениям неонатального периода относятся: экстремально низкая массой тела (30,8%), внутрижелудочковое кровоизлияние (38,5%), инфекционный процесс (сепсис или пневмония — 25,5%), желтуха новорожденных (11,4%) и транзиторное тахипноэ (5,2%) [3].

По данным катамнеза у недоношенных новорожденных в течение первого года жизни регистрируются гипоксически-ишемические поражения центральной нервной системы, перивентрикулярная лейкомаляция, снижение мышечного тонуса, двигательные расстройства и ретинопатия. Новорожденные, перенесшие внутрижелудочковое кровоизлияние III-IV степени имеют высокий риск инвалидизации (до 50%), ДЦП (15-20%) и когнитивных нарушений [27].

Заключение

В условиях демографического кризиса одним из основных направлений государственной политики, представленное в Национальной стратегии действий в интересах женщин на 2023 — 2030 годы, является снижение коэффициента материнской и младенческой смертности и сохранение репродуктивного здоровья женщин. Рассматриваемая проблема многоплодной беременности более высокого порядка, влекущая за собой высокий риск материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, крайне актуальна и требует совершенствования в области антенатальной диагностики состояния плодов, принципов дородового наблюдения, методов внутриутробной хирургии и подходов к родоразрешению у этой группы пациенток.

Учитывая неоднородность, недостаточный размер выборки и в подавляющем большинстве случаев ретроспективный дизайн проводимых исследований, направленных на изучение особенностей течения многоплодной беременности более высокого порядка и перинатальных исходов, в настоящее время для каждой такой пациентки необходимо определять персонифицированную тактику ведения беременности и родов с учетом индивидуальных параметров.

ДЕКЛАРАЦИЯ О НАЛИЧИИ ДАННЫХ: данные, подтверждающие выводы настоящего исследования, можно получить у контактного автора по обоснованному запросу. Данные и статистические методы, представленные в статье, прошли статистическое рецензирование.

СООТВЕТСТВИЕ ПРИНЦИПАМ ЭТИКИ: проведенное исследование соответствует стандартам Хельсинкской декларации (Declaraion Helsinki), одобрено Комитетом по этикt Федерального государственного бюджетного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Министерства Здравоохранения Российской Федерации (ул. Репина, д. 1, г. Екатеринбург, 620028, Россия), протокол № 1 от 24.01.2023 г.

DATA AVAILABILITY STATEMENT: Data supporting the findings of this study are available from the corresponding author upon reasonable request. The data and statistical methods presented in the study have been statistically reviewed by the journal editor, a certified biostatistician.

COMPLIANCE WITH ETHICAL STANDARDS: the research conducted complies with the standards of the Declaration of Helsinki, approved by the Ethics Committee of the Federal State Budgetary Institution “Ural Research Institute for Maternal and Infant Protection” of the Ministry of Health of the Russian Federation (Repin Str., 1, Ekaterinburg , 620028, Russia). Protocol No. 1 of 24.01.2025.

ВКЛАД АВТОРОВ:

А.В. Шерстобитов — сбор и обработка материала, написание текста рукописи, обзор публикаций по теме статьи; А.В. Чижовская — написание текста рукописи, обзор публикаций по теме статьи; Ю.А. Семенов — редактирование, утверждение рукописи для публикации.

Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающее надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой части работы.

AUTHOR CONTRIBUTIONS:

Alexey V. Sherstobitov, Anna V. Chizhovskaya, Yuri A. Semenov — concept statement and contribution to the scientific layout; Alexey V. Sherstobitov, Anna V. Chizhovskaya — data collection; analysis and interpretation of the results, literature review; Yuri A. Semenov — drafting the manuscript and preparing; its final version; introduction of valuable intellectual content.

All authors approved the final version of the paper before publication and assume responsibility for all aspects of the work, which implies proper study and resolution of issues related to the accuracy and integrity of any part of the work.