Современные аспекты родоразрешения пациенток с рубцом на матке от операции кесарево сечение (обзор литературы)

Кесарево сечение (КС) является наиболее распространенной родоразрешающей операцией во всем мире, частота ее продолжает расти и не имеет тенденции к снижению. В России КС выполняют в 15–27% случаев, а в крупных перинатальных центрах — до 40–50% [1][2][3]. В Российской Федерации происходит ежегодный прирост частоты КС на 1%, в среднем этот показатель составляет 27%, достигая в крупных перинатальных центрах 40–50% [4][5][6]. Вопросы оптимизации частоты КС постоянно дискутируются акушерами-гинекологами и специалистами здравоохранения. Достижения в области анестезиологии, антибактериальной терапии, неонатологии создали условия для относительно безопасного оперативного родоразрешения, однако это не означает, что следует отказываться от естественных родов и переходить на оперативное родоразрешение, выполнение которого должно производиться строго по медицинским показаниям. Риск осложнений при запланированном КС у пациенток с рубцом на матке существенно превышает риск при удачной попытке вагинальных родов (ВР), даже при отсутствии яркой клиники воспалительного процесса [7].

Материнская смертность при попытке ВР с рубцом на матке составляет 17/100 000 попыток ВР в сравнении с 44/100 000 при плановом КС. За счет вагинальных родов с рубцом на матке возможно уменьшить риск неонатальных респираторных заболеваний на 15–20% в сравнении с плановым кесаревым сечением. Количество КС в несколько раз превышает частоту наиболее распространенных хирургических вмешательств, таких, как аппендектомия и холецистэктомия. Отличительной особенностью современного акушерства стало увеличение числа повторных КС, показанием к которым более чем в 70% наблюдений является рубец на матке. Кесарево сечение, направленное в первую очередь на снижение рисков для плода, практически неизбежно формирует проблемы оперированной матки, включая дисменорею, межменструальные кровотечения, бесплодие, аномальную плацентацию и разрыв матки при повторных беременностях. Учитывая современные тенденции родоразрешения и значительный рост числа пациенток с рубцом на матке после КС, изучение и систематизация знаний по вопросам диагностики и тактики ведения данных больных представляют особое значение для профилактики тяжелых, в том числе летальных, осложнений и успешного исхода планируемой беременности [8][9][10].

Несмотря на то, что имеются исследования, основанные на классификации Робсона, как в России, так и за рубежом повсеместного применения до настоящего времени она не получила [4][5]. К сожалению, данная классификация не позволяет проанализировать, например, частоту и причину неудачных попыток вагинальных родов при наличии КС в анамнезе. Следовательно, вопрос выбора элективного КС или попытки вагинальных родов у женщин с КС в анамнезе остается открытым и до настоящего времени требует изучения и анализа возможных за и против. Ни один авторитетный источник не предлагает единого, неоспоримого подхода к методу родоразрешения женщин как при первом, так и при повторном КС. Невозможно составить представление о доле необоснованного элективного КС в том числе [3][11]. Учитывая многократно увеличившуюся долю родоразрешений при очень ранних и ранних преждевременных родах путем КС, требующих корпорального КС, аномалиях инвазии плаценты, эта проблема еще далека от окончательного решения.

Ведение родов через естественные родовые пути у пациенток с рубцом на матке после операции кесарево сечение в настоящее время является актуальной проблемой современного акушерства. Для ведения таких родов желательно дождаться начала спонтанной регулярной родовой деятельности, однако, в условиях возрастания стоимости пребывания беременной в стационаре и увеличения перинатального риска у пациенток данной категории при перенашивании беременности такая тактика не всегда оказывается возможной. Для проведения программированных родов необходимо выполнить оценку готовности организма матери к родам [12][13]. Конечно, ни один рубец на матке нельзя считать абсолютно полноценным. Поэтому невозможно быть полностью уверенным в благоприятном исходе вагинальных родов, если на матке имеется послеоперационный рубец; но тем не менее в современном акушерстве рубец на матке не может считаться абсолютным показанием к повторному КС [8][9]. Вопросы диагностики несостоятельного рубца на матке и возможности реконструктивной хирургии остаются недостаточно изученными, в то же время течение последующей беременности у данных пациенток может осложниться тяжелыми или даже летальными осложнениями: разрывом матки при любом сроке гестации, вращением плаценты в рубец, отслойкой плаценты и массивным кровотечением [14].

Наиболее грозное осложнение — разрыв матки, гипотетический риск которого непредсказуем. Авторы отмечают, что основным протективным фактором, снижающим риск разрыва матки при вагинальных родах является наличие вагинальных родов в анамнезе, остальные факторы имеют низкий протективный эффект. Однако, отмечено, что социально-демографические и акушерские факторы, связанные с матерью, в значительной степени влияли на вероятность успешных естественных родов после одного поперечного кесарева сечения в нижнем сегменте матки [15][16][17][18].

При планировании родоразрешения пациентки с рубцом на матке после операции кесарево сечение через естественные родовые пути, важное значение стоит отдавать сбору анамнеза: течение предыдущей беременности, и показания к абдоминальному родоразрешению, соматический статус, межгравидарный интервал, течение и осложнения настоящей беременности. Образование неполноценного рубца на матке после кесарева сечения в первую очередь является следствием сочетания нескольких факторов: возраст ≥30 лет, индекс массы тела ≥27,30, преждевременное излитие околоплодных вод, плановое кесарево сечение, послеоперационная анемия, количество лейкоцитов ≥12,5 × 10⁹ г/л и ретрофлексия матки. Это факторы высокого риска неполноценного рубца на матке [19].

Решение о проведении пробных родов после кесарева сечения является сложным и зависит от предпочтений пациентки, вероятности успешных естественных родов после кесарева сечения, оценки рисков и преимуществ пробных родов после кесарева сечения, а также наличия ресурсов для безопасного проведения пробных родов после кесарева сечения в запланированном родильном центре [20].

Причинами возникновения дефектного рубца на матке после кесарева сечения зачастую является сочетание нескольких факторов [21]. В последнее время установлено, что течение репаративных процессов в миометрии при недифференцированной дисплазии соединительной ткани (ДСТ) характеризуется преобладанием механизмов субституции, приводящих к формированию неполноценного рубца матки, морфологическими критериями которого являются увеличение доли фиброзной ткани и признаки дезорганизации соединительной ткани [22][23].

Послеродовой период даже при физиологическом течении, а особенно при наличии факторов риска, является благоприятным для развития инфекционных осложнений, при оперативном родоразрешении на него «накладывается» послеоперационный период и связанные с ним дополнительные значимые факторы риска (отек, ишемия, деструкция тканей в области шва, наличие микрогематом, инородного шовного материала). Поэтому, если частота эндометрита после самопроизвольных родов в среднем составляет 5%, то после оперативных родов она значительно варьирует (от 2 до 54,3%), составляя в среднем до 15%. Послеродовой период даже при физиологическом течении является благоприятным для развития инфекционных осложнений, при оперативном родоразрешении на него «накладывается» послеоперационный период и связанные с ним дополнительные значимые факторы риска (кровопотеря, отек, ишемия, деструкция тканей в области шва, наличие микрогематом, инородного шовного материала. Гнойно-септические заболевания являются одной из основных причин материнской заболеваемости и смертности в пуэрперии. Послеродовой эндометрит — локализованное проявление воспалительного процесса, при этом абдоминальное родоразрешение обусловливает от 80 до 89,6% всех эндометритов [7][24][25].

Особый интерес представляет современные цитохимические исследования. Например, исследование популяции тучных клеток в рубцовой ткани нижнего маточного сегмента, показало, что увеличение количества тучных клеток, свидетельствует об их участии в патогенезе формирования рубцовой ткани, что способствует снижению полноценной сократительной активности миометрия [26]. Однако, подобные исследования единичны.

Наиболее часто клиническими проявлениями несостоятельности рубца выступают аномальное маточное кровотечение, хроническая тазовая боль, дисменорея, бесплодие у женщины с указанием на оперативное вмешательство со вскрытием полости матки или родоразрешение путем кесарева сечения в анамнезе [27].

Для планирования оптимального родоразрешения пациенток с рубцом на матке необходим поиск информативных критериев, отражающих состояние рубца на матке как на прегравидарном этапе, так и на этапе вынашивания беременности. По мнению подавляющего большинства исследователей, наиболее информативным методом диагностики состоятельности рубца является УЗИ (абдоминальным и влагалищным датчиком) и допплерометрия. При исследованиях оценивают структуру миометрия, равномерность толщины и однородность рубца, наличие участков высокой акустической плотности и степени васкуляризации нижнего маточного сегмента. Частота ложноположительных и ложноотрицательных результатов УЗИ составляет 12,1 и 7,6 % соответственно [28].

К эхографическим признакам неполноценности рубца относят: баллонно — или конусовидную форму нижнего маточного сегмента матки, толщину нижнего маточного сегмента менее 3 мм, на фоне нормальной толщины (4-5 мм), акустическую плотность по всей зоне бывшего разреза на матке. Общая точность ультразвуковой оценки состояния рубца на нижнего маточного сегмента составляет 81,1%, чувствительность 85,2%, специфичность 80,0%, прогностическая ценность положительного результата 69,7%, отрицательного 90,9%. Методом выбора для диагностики данной патологии является ультразвуковое исследование с последующей диагностической гистероскопией. Ведутся дальнейшие исследования этиологии данного осложнения [29]

Профессором С.В. Бариновым с соавт. проводилось измерение толщины нижнего маточного сегмента в области предполагаемого рубца и измерения резистентности радиальных артерий в области нижнего сегмента матки. Получены данные, по результатам которого можно утверждать, что при толщине рубца более 3 мм, индексе резистентности сосудов менее 0,555, удовлетворительной васкуляризации и массе плода до 3027 г предпочтение следует отдать родоразрешению через естественные родовые пути [13].

С целью повышения точности диагностики полноценности рубца на матке некоторые авторы рекомендуют биконтрастную эхоскопию, включающую контрастирование полости матки. Акустическими критериями полноценности рубца на матке служит Y- образная форма рубца при толщине не менее 4-5 мм, нормальная эхогенность нижнего сегмента, подобная таковой в других отделах матки, небольшие участки пониженной звукопроводимости на фоне нормальной акустической плотности. Большинство экспертов считают, что метод гидросонографии с анэхогенным контрастированием более информативен, чем стандартное 2D ультразвуковое исследование.

N. Kok и соавт выявили, что толщина нижнего маточного сегмента от 3,1 до 5,1 мм и толщина миометрия от 2,1 до 4,0 мм имеет сильную отрицательную связь с разрывом матки во время родов. Толщина миометрия от 0,6 до 2,0 мм обеспечило сильную положительную прогностическую связь для возникновения разрыва матки по рубцу во время родов [29].

Баринов С.В. и соавт (2015) считают, что признаки неполноценности рубца на матке: толщина стенки матки в области рубца была менее 2 мм, пациенток имела место скудная васкуляризация, неоднородная структура и неравномерное истончение рубца, у 88,7% пациенток с неполноценным рубцом рубец на матке, по данным эхографии, был аваскулярным [30].

В рандомизированном исследовании PRISMA риск разрыва матки расценивается как высокий при толщине нижнего маточного сегмента <2мм, промежуточный 2,5-2,0мм, низкий при >2,5мм [31].

Согласно данным рандомизированного исследования LUST, пороговым уровнем для низкого риска осложнений при вагинальных родах толщина нижнего маточного сегмента, равная или ниже 3,5 мм, рассматривается, как фактор риска осложнений и обоснование повторного КС [32]. Таким образом, нет единого мнения в отношении диагностики неполноценного рубца на матке — разные исследователи приводят разную толщину нижнего сегмента в зоне рубца, как признак его неподноценности. Для исследования полноценности рубца на матке использовались такие методы как: трансвагинальное УЗИ и МРТ. По результатам данного исследования выявлено что: средняя толщина и длина рубца на матке по данным МРТ была значительно больше, чем по данным трансвагинального УЗИ, в то время как различий в ширине и объеме рубца на матке выявлено не было [33]. Wang et. al установили что у пациенток с неполноценным рубцом на матке на прегравидарном этапе значительно чаще отмечались такие жалобы как: продолжительные менструации и межменструальные кровотечения, хроническая тазовая боль, и частота этих симптомов была тем выше, чем больше был участок неполноценности рубца [34].

Описываются разнообразные признаки неподноценности рубца вне беременности: истончение миометрия в проекции рубца при УЗИ или МРТ менее 3 мм, прерывистость контуров рубца, наличие в нем значительного количества гиперэхогенных включений (соединительной ткани), наличие «ниш» — участков втяжения со стороны периметрия и полости матки, неровный контур по задней стенке наполненного мочевого пузыря, втяжение эхогенной ткани со стороны серозной оболочки с образованием гиперэхоструктур неправильной формы без четких границ, скудное кровоснабжение тканей в зоне рубца на матке, установленное с помощью допплерометрии [6].

Качественное наблюдение именно непрерывности остаточного (сохранного) миометрия в III триместре более значимо, чем обычное измерение его толщины, и оно более достоверно может прогнозировать разрыв матки. По сравнению с измерением толщины мышечного слоя, качественное наблюдение непрерывности мышечного слоя в III триместре показало специфичность — 99%, положительную прогностическую ценность — 92% и отрицательную прогностическую ценность — 94% в прогнозе разрыва матки [35].

J. Hoffmann с соавт. пытались выявить диагностическую значимость МРТ нижнего маточного сегмента. По данным МРТ отмечалась хорошая визуализация нижнего маточного сегмента, и соответствие с интраоперационными данными, но всего лишь в 44% (11 из 25 пациентов) случаев, по сравнению с УЗИ. По результатам данного исследования был сделан вывод, что МРТ является хорошим методом диагностики состояния рубца на матке, но его следует применять как дополнение в УЗИ [36].

Разрешающая способность современных методов исследования (УЗИ и МРТ) позволяет с высокой точностью оценить структурные особенности рубца после КС или нижнего сегмента матки в зоне рубца, однако до сих пор нет надежных критериев взаимосвязи степени выраженности структурных изменений и функционального состояния матки во время беременности и в родах. Имеется тенденция к более высокой частоте разрыва матки на фоне «значительных» дефектов рубца, диагностированных вне беременности по данным УЗИ или соногистерографии. Толщина нижнего маточного сегмента в III триместре имеет обратную корреляцию с риском разрыва матки в родах. Этот показатель носит вспомогательный характер в оценке прогноза разрыва матки в родах (отсутствие рекомендованного порогового значения) и не может служить критерием выбора метода родоразрешения [6][36].

В последнее время в литературе накапливается опыт по применению Эхо-ЭГ в акушерской практике [37]. Проведение точечной и двухмерной Эхо-ЭГ сдвиговой волной может быть полезным в оценке состояния рубца на матке. S. Woznaiak и соавторы (2014) обследовали 243 женщины в сроке беременности 18-22 недели. Авторы оценивали плотность рубца с помощью цветовой шкалы. По результатам исследования у 29 пациенток рубец был оценен как мягкий. У 24 пациенток из этой группы подтвердилось наличие дефекта во время операции (чувствительность составила 86%, специфичность 94%. У 188 пациенток рубец был оценен как плотный (чувствительность 96%, специфичность 47%). Таким образом, было показано, что Эхо-ЭГ может стать полезным методом в выявлении пациенток группы высокого риска наличия дефекта рубца на матке после кесарева сечения [38][39].

Jing Lu с соавт. (2020) провели исследование, целью которого было определить вероятность положительного исхода программированных родов на основе эластографического исследования шейки матки. Из 475 женщин 82 (17,3%) были родоразрешены способом операции кесарево сечение. Показатели сдвиговой волны была значительно выше по ходу цервикального канала, чем в других областях, что указывает на большую жесткость (Р < 0,001). Как эластичность цервикального канала, так и длина цервикального канала были независимыми предикторами вероятности родоразрешения путем кесарева сечения (соответствующее скорректированное отношение шансов [ 95% Ди] 1,338 [ 1,001-1,598] и 1,717 [ 1,077-1,663]). Тем самым ученые сделали выводы о том, что модели, основанные на эластографии сдвиговой волны и длине шейки матки, имели более высокую точность прогнозирования, чем модели, основанные на шкале Бишопа [40].

Однако на сегодняшний день нет стандартизованного подхода к эластографическому исследованию. Это связано с различием диагностического оборудования разных производителей и программного обеспечения этого оборудования для анализа данных. Все вышесказанное свидетельствует о том, что вопрос эластографии в акушерстве и гинекологии остается недостаточно освещенным, в том числе относительно пациентов с рубцом на матке.

В работе Приходько А.М. освещен вопрос эластографии рубца на матке после операции кесарево сечение в послеоперационном периоде. Исследование проводилось на 4 сутки и через 3 месяца после операции кесарево сечение. Через 3 месяца после кесарева сечения состояние матки характеризуется большими значениями толщины ее стенок при меньшей ширине. При этом эластографический индекс в области рубца выше, чем в соответствующей области после самопроизвольных родов. Так же эластографические характеристики указывают на наиболее высокую жесткость рубца в группе с двухслойным ушиванием матки [41].

В связи с этим, диагностика полноценности нижнего сегмента у пациенток с рубцом на матке после операции кесарево сечения является актуальной проблемой современного акушерства.

Критерии отбора пациенток на естественные роды с рубцом на матке после операции кесарево сечение отражены в клинических рекомендациях: «Пациенткам с одноплодной беременностью и рубцом на матке после одного предшествующего кесарева сечения в нижнем маточном сегменте, без разрыва матки в анамнезе, при нормальной локализации плаценты вне рубца на матке, головном предлежании плода, при отсутствии неравномерного критического истончения зоны рубца на матке с признаками деформации и явлениями болезненности при надавливании влагалищным датчиком, при условии согласия пациентки рекомендовано самопроизвольное ведение родов» [42].

В настоящее время остается дискутируемым вопрос обезболивания родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке. Ранее считали, что обезболивание пациенток с рубцом на матке во время родов недопустимо и может привести к более поздней диагностике разрыва матки на фоне проводимой эпидуральной анестезии.

Боженковым К.А. с соавт. проведено проспективное исследование в которое было включено 69 пациенток с рубцом на матке, из которых 38 пациенток родоразрешились через естественные родовые пути с рубцом на матке с применением эпидуральной анестезии с целью обезболивания и 31 пациентка с рубцом на матке, которые родоразрешились через естественные родовые пути без применения методов обезболивания. Роды велись под постоянным фетомониторингом. При развитии аномалий родовой деятельности (первичная слабость родовой деятельности) проводилось родоусиление окситоцином. В одном случае был диагностирован разрыв матки на основании изменений КТГ, болезненных ощущений в области рубца на матке не связанных с сокращениями матки. Тем самым авторы сделали вывод, что проведение эпидуральной анестезии не повышает риск поздней диагностики разрыва матки по рубцу, а основными критериями этого состояния является: появление выраженного болевого синдрома, не связанного с сократительной активностью матки, признаки внезапного ухудшения состояния плода, изменение тонуса матки и характера её сокращений, прекращение родовой деятельности, а также внезапное изменение одного или нескольких витальных показателей роженицы [43].

Вопрос индукции родов у пациенток с рубцом на матке также вызывает много вопросов и требует дальнейшего изучения. David Stenson с соавт. провели исследование в котором проводилось сравнение применения препарата мизопростол с другими методами индукции, включающее в себя 208 женщин. В первую группу были включены женщины у которых методом индукции был вагинальый простогландин Е2, родовозбуждение амниотомией, родовозбуждение раствором окситоцина, интрацервикальное введение катетера Фолея. Во второй группе с целью индукции родов был назначени мизопростол перорально. В результате: произошло 9 случаев разрыва матки по рубцу, но существенной разницы в частоте разрыва матки в зависимости от метода индукции (4.1% в первой группе против 4.6% во второй группе). Все разрывы произошли у женщин без влагалищных родов в анамнезе [44].

Остается нерешенным вопрос диагностики полноценности рубца в послеродовом периоде. Одним из долгосрочных, и редких осложнений операции кесарево сечение является имплантация плодного яйца в область рубца на матке — беременность в рубце, относящаяся к внематочной беременности. Частота такого осложнения 1 на 1800-3000 случаев всех внематочных беременностей. Этиология не ясна. Часто имплантация происходит в области «ниш». Существует интересное наблюдение, что беременность в рубце на матке отмечается чаще у женщин, у которых предшествующее кесарево сечение выполнялось по поводу ягодичного предлежания плода [45].

Много лет обсуждалась тактика ведения послеродового периода после родоразрешения влагалищным путем пациенток с рубцом на матке. На современном этапе отмечено, что потенциальная польза рутинного обследования рубца на матке после влагалищных родов (VBAC), если таковая имеется, невелика. Решение проведения ручного обследования полости матки следует применять индивидуально. По данным ACOG, ручное исследование матки после VBAC не показало улучшения исходов [46]. При оценке целостности рубца на матке могут быть рассмотрены дополнительные методы, в том числе ультразвуковое исследование. Кроме того, у пациентов с чувствительным рубцом на матке после операции кесарева сечения вместо массажа матки предпочтительнее применение медикаментов для контроля выделений в послеродовом периоде [47].

Заключение

Ввиду неуклонного роста числа беременных с рубцом на матке после перенесѐнного абдоминального родоразрешения, роды через естественные родовые пути при тщательном отборе пациенток являются резервом снижения частоты кесарева сечения. Конечно, ни один рубец на матке нельзя считать абсолютно полноценным, поэтому невозможно быть полностью уверенным в благоприятном исходе вагинальных родов, если на матке имеется послеоперационный рубец; но, тем не менее, в современном акушерстве рубец на матке не может считаться абсолютным показанием к повторному КС. Поэтому необходим поиск значимых диагностических инструментов для определения состояния рубца на матке перед родоразрешением. Безусловно, вопросы оптимальной частоты кесарева сечения всегда, и особенно в последнее время, находятся в центре дискуссий акушерского сообщества. Значительно разнятся сведения о диагностической ценности трансвагинального, трансабдоминального УЗИ, МРТ, эхоэластографии, необходимости хирургической коррекции на этапе предгравидарной подготовки, что в значительной мере обусловлено малосопоставимым контингентом больных и терминологическими проблемами. Таким образом, неуправляемый рост числа женщин с рубцом на матке после КС, многогранность и неоднозначность решения основных вопросов данной проблемы диктуют необходимость продолжения исследований в данном направлении.

ДЕКЛАРАЦИЯ О НАЛИЧИИ ДАННЫХ: данные, подтверждающие выводы настоящего исследования, можно получить у контактного автора по обоснованному запросу. Данные и статистические методы, представленные в статье, прошли статистическое рецензирование.

СООТВЕТСТВИЕ ПРИНЦИПАМ ЭТИКИ: проведенное исследование соответствует стандартам Хельсинкской декларации (Declaration Helsinki), одобрено Комитетом по этике Федерального государственного бюджетного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Министерства Здравоохранения Российской Федерации (ул. Репина, д. 1, г. Екатеринбург, 620028, Россия), протокол № 12 от 19.10.2022 г.

ВКЛАД АВТОРОВ:

Нестеров В.Ф., Мальгина Г.Б. — разработка концепции и дизайна исследования; Нестеров В.Ф. — сбор данных, анализ и интерпретация результатов, составление черновика рукописи; Мальгина Г.Б. — критический пересмотр черновика рукописи и формирование его окончательного варианта.

Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающее надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой части работы.

DATA AVAILABILITY STATEMENT: Data supporting the findings of this study are available from the corresponding author upon reasonable request. The data and statistical methods presented in the study have been statistically reviewed by the journal editor, a certified biostatistician.

COMPLIANCE WITH ETHICAL STANDARDS: the research conducted complies with the standards of the Declaration of Helsinki, approved by the Ethics Committee of the Federal State Budgetary Institution “Ural Research Institute for Maternal and Infant Protection” of the Ministry of Health of the Russian Federation (Repin Str., 1, Ekaterinburg, 620028, Russia). Protocol No. 12 of 19.10.2022.

AUTHOR CONTRIBUTIONS:

Vitaly F. Nesterov, Galina B. Malgina — concept statement and contribution to the scientific layout; Vitaly F. Nesterov — data collection; analysis and interpretation of the results, literature review; Galina B. Malgina — drafting the manuscript and preparing; its final version; introduction of valuable intellectual content.

All authors approved the final version of the paper before publication and assume responsibility for all aspects of the work, which implies proper study and resolution of issues related to the accuracy and integrity of any part of the work.