Сравнительная оценка эффективности неинвазивной диагностики анемии плода с применением различных алгоритмов

Введение

Современная неинвазивная диагностика умеренно тяжелой и тяжелой анемии у плода основана на измерении максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода (МССК СМА) [1-4]. Такая анемия требует активной акушерской тактики (верификация диагноза прямым исследованием гематологических показателей плода, выполнение кордоцентеза и коррекции анемии путем внутриутробной трансфузии (ВТ) или родоразрешения) [1][4]. Литературные данные позволяют заключить о довольно значительной доле ложноположительных результатов (9–90%), полученных разными исследователями [1][5][6][7]. Ложноположительные результаты неинвазивной диагностики анемии плода при использовании методики G.Mari [8] по данным ранее выполненного исследования составила 13,3 % [3].

Ложноположительные результаты диагностики умеренно тяжелой и тяжелой анемии ведут к необоснованным инвазивным вмешательствам и, соответственно, повышают риск неблагоприятного исхода беременности для плода, особенно при выполнении инвазий в ранние сроки (до 20 нед беременности) [9][10].

Цель исследования состоит в сравнении эффективности неинвазивной диагностики анемии плода по собственному разработанному алгоритму [2][3][11] и алгоритму, предложенному G. Mari [8].

Материалы и методы

Для оценки эффективности различных алгоритмов неинвазивной диагностики анемии плода сформированы 2 группы, в которую включены 70 беременных, среди них одна дихориальная двойня. Всего исследован 71 плод. По результатам гематологического исследования плода/новорожденного случаи включены в группу «Анемия» — плоды с умеренно тяжелой и тяжелой анемией (n = 16, беременных — 16) или «Норма» — плоды c легкой анемией или без анемии (n = 55, беременных –54, одна дихориальная двойня).

В группе «Анемия» в 87,5 % (14/16) случаев выполнены внутриутробные трансфузии, а 12,5 % (2/16) случаев выполнено родоразрешение в связи с анемическим синдромом у плода в сроках 37–38 недель. Анемия обусловлена ГБ плода в 13 случаях, внезапной гибелью монохориального близнеца в 2 случаях и в 1 случае была неиммунная водянка плода. Фетальные потери составили в этой группе 3 плода: 2 случая внезапной гибели монохориального близнеца и 1 случай неиммунной водянки. Все потери произошли во время или по окончании переливания крови плоду.

В группе «Норма» внутриутробные трансфузии проведены в 11,1 % (6/54) случаев (5 случаев ГБ плода и 1 случай внезапной гибели монохориального близнеца при двойне, диагностические кордоцентезы выполнены в 7,4 % (4/54). Видно, что все 5 плодов группы «Норма» не нуждались во внутриутробных трансфузиях с учетом современных подходов (решения о ВТ принимались до вступления в силу Клинических рекомендаций 2020 г. [12], а уровень гематокрита плода менее 30 % рассматривался как показание к трансфузии плоду [1][13]. Кордоцентез, выполненный в 4 случаях в связи с МССК СМА, превышающей 1,5 МоМ [1], не выявил клинически значимой анемии, и трансфузия не была выполнена. Всего в группе «Норма» было выполнено 5 (4 кордоцентеза и 1 трансфузия при внезапной гибели монохориального близнеца при двойне) инвазивных вмешательств (9,3 %, 5/54), которых можно было бы избежать с учетом современных подходов к классификации анемии и формированию показаний к внутриутробной инвазии [1][4], а также 5 трансфузии плоду, которые можно было отложить на более поздние сроки, снизив тем самым общее количество инвазий при беременности.

Среди плодов группы «Норма» 7,2 % (4/55) оказались RhD-негативными, у новорожденных не было признаков ГБ. В остальных случаях у новорожденных была желтушная форма ГБ.

Основные данные приведены в таблице 1. Данные показывают, что группы достоверно различались только по уровню гемоглобина у плода и новорожденных.

Ультразвуковое исследование выполнялось на аппаратах Voluson Е8 (GE Healthcare, США) конвексным мультичастотным датчиком RAB6-D (2–8 МГц) и Voluson Е10 (GE Healthcare, США) конвексным мультичастотным датчиком RAB6-D (2–8 МГц) в двухмерном режиме с применением цветового допплеровского картирования (ЦДК), импульсноволновой допплерографии. У плодов определялась максимальная систолическая скорость кровотока в средней мозговой артерии (МССК СМА). Для оценки относительных размеров сердца применялась оценка соотношения размеров грудной клетки и сердца — КТИ. Показатели МССК СМА и КТИ определялись как по оригинальной, описанной ранее методике [2][3][11], так и по методу, предложенному G. Mari [8].

Статистическая обработка количественных параметров проведена с помощью программы Statistica 10. Количественные данные представлены в виде медианы, интерквартильного размаха (25–75-й процентили), 2,5–97,5%-го процентилей, минимума — максимума. Сравнение количественных параметров выполнено с помощью T-критерия для независимых выборок и критерия Манна–Уитни, качественных — критерия c² и точного критерия Фишера. Результаты статистического анализа считали значимыми при р £ 0,05.

Результаты

Выполнено сравнение показателей эффективности и точности диагностики предлагаемого алгоритма определения умеренно тяжелой и тяжелой анемии плода [2][3][11] с алгоритмом G.Mari et al. [8]. Данные представлены в Таблице 2.

Из Таблицы видно, что предлагаемый метод диагностики, учитывающий 2 параметра (МССК и КТИ) [2][3][11], показывает более высокую точность, специфичность и предсказательную ценность положительного теста. На рисунке 1 приведен клинический пример высокой МССК СМА при нормальном уровне гемоглобина у плода. КТИ у плода ниже порогового уровня. Беременной был выполнен кордоцентез в связи с высокой МССК СМА [4]. Внутриутробная трансфузия не выполнялась. Родоразрешение было также досрочным в связи с «высокой» МССК СМА. Однако у новорожденного уровень гемоглобина оказался нормальным.

Обсуждение

Многими исследователями предпринимались попытки снизить долю ложноположительных результатов неинвазивной диагностики анемии плода. Мотивация этих исследований понятна, поскольку более точная диагностика позволяет избежать необоснованных потенциально опасных инвазивных вмешательств. Так L. Detti et al. [14] предлагают для неинвазивной диагностики анемии тяжелой степени у плода, критерием которой служит уровень гемоглобина плода менее 0,55 МоМ [1] увеличить порог МССК СМА до 1,69 МоМ. При этом авторы отмечают, что для анемии средней степени тяжести, критерием которой служит уровень гемоглобина плода 0,55 — 0,65 МоМ [1] пороговое значение МССК СМА по их данным будет 1,32 МоМ, что ниже порога, предлагаемого G. Mari [1]. Именно анемия плода средней тяжести в настоящее время считается оптимальным показанием для трансфузии [1][4][12]. Личный опыт также подтверждает рациональность такого подхода. Поэтому, целью неинвазивной диагностики следует принять именно такую анемию. Очевидно, что снижение порога МССК СМА до 1,32 приведет к увеличению ложноположительных результатов диагностики. Другими авторами (S. Friszer et al.) [15] с целью снижения ложноположительных результатов предложено еще более высокий порок МССК СМА — 1,73 МоМ. Однако, авторы предлагают этот порог для диагностики тяжелой анемии, которую они определяют как уровень гемоглобина менее 0,5 МоМ, что ниже порога тяжелой анемии плода (0,55МоМ) по классификации G. Mari [1]. Критерии анемии средней степени тяжести у авторов не определены, что делает невозможным сравнение эффективности диагностики. Сами авторы (S. Friszer et al. [15]) отмечают, что такой критерий не обладает 100 %-й чувствительностью, соответственно часть плодов со значимой анемией упускаются.

Влияние активности плода на показатели МССК СМА отмечены многими исследователями [16][17]. Описанные в предыдущих исследованиях методические приемы измерения МССК СМА [2][3][11] позволяют более точно фиксировать периоды покоя плода, когда и следует выполнять измерения. Введение второго критерия (КТИ) позволяет добиться более высокой эффективности неинвазивной диагностики умеренно тяжелой и тяжелой анемии плода.

Заключение

Неинвазивная диагностика умеренно тяжелой и тяжелой анемии плода с применением двух критериев (МССК СМА и КТИ) обеспечивает более высокую эффективность в сравнении предыдущими методами, основанными только на определении МССК СМА.