Прогностические критерии оперативного лечения стрессового недержания мочи в сочетании с цистоцеле у женщин в постменопаузе

Введение

Согласно прогнозам Организации Объединенных Наций, средняя продолжительность жизни увеличится с 72,6 лет в 2019 году до 77,1 годам к 2050 году [1]. Таким образом, к 2025 году количество женщин в мире, которые вступят в постменопаузальный период, будет составлять более миллиарда. Длительность постменопаузы сегодня составляет около 30-40 % от продолжительности жизни, однако в соответствии с тенденцией к увеличению лет жизни, в скором времени менопауза разделит жизнь женского населения пополам [2].

Несмотря на стремительное технологическое развитие медицинских диагностических и лечебных возможностей, определяется тенденция к росту «болезней цивилизации». Недержание мочи (НМ) и пролапс тазовых органов (ПТО) оказывают безоговорочное отрицательное влияние на качество жизни пациенток всех возрастных групп, достигая своего пика у женщин в постменопаузальном периоде.

Согласно данным М.Ю. Гвоздева и соавторов, в Российской Федерации НМ страдает каждая третья женщина в старшей возрастной группе, однако только около 4% обращаются за медицинской помощью, что связано с крайней интимностью вопроса и суждением женщин о том, что данное состояние неизбежно связано с естественными возрастными изменениями [3].

Стрессовое недержание мочи (СНМ) — внезапное неуправляемое подтекание мочи, возникающее вследствие повышения абдоминального и внутрипузырного давления и его превышения над максимальным уретральным давлением, при отсутствии детрузорной гиперактивности [4]. По данным зарубежных и отечественных исследователей определяется преобладание именно СНМ у женщин, составляющее от 50 до 88% среди всех типов недержания мочи [5][6].

В ходе комплексного исследования пациентки на предоперационном этапе, включающего уродинамическое исследование (КУДИ), УЗИ тазового дна и нижних мочевых путей (УЗИ ТД и НМП), врач-гинеколог получает большое количество данных, однако важным вопросом для клинической практики остается тот, какие конкретно показатели могли бы являться наиболее значимыми в выборе персонифицированного метода оперативного лечения. Все вышеперечисленное определило цель нашего исследования

Цель исследования

Определить критерии исхода оперативного лечения стрессового недержания мочи в сочетании с цистоцеле у женщин в постменопаузе на основании комплексного предоперационного обследования.

Материалы и методы

Проведено проспективное рандомизированное исследование, в которое было включено 80 женщин со стрессовым недержанием мочи в сочетании с цистоцеле в постменопаузе. Все женщины поступили в плановом порядке в гинекологическую клинику ФГБУ НИИ ОММ для проведения оперативного лечения. Критерии включения в исследование: возраст 55-75 лет; наличие стрессового недержания мочи в сочетании с цистоцеле I-II стадии согласно классификации POP-Q; информированное добровольное согласие пациентки или ее законного представителя на участие в исследовании. Критерии невключения в исследование: возраст женщин менее 55 лет и более 75 лет; женщины, которые получают менопаузальную гормональную терапию; неврологические заболевания у пациенток; онкологические заболевания; общесоматические хронические заболевания в фазе декомпенсации, острые инфекционные заболевания; сопутствующий пролапс тазовых органов III-IV стадии по POP-Q; рецидивные формы стрессового недержания мочи. Критерии исключения из исследования: отказ пациентки от дальнейшего участия в исследовании на любом его этапе, неявка пациента на контрольные осмотры; иные причины, в связи с которыми участие в исследование не может быть продолжено.

Все пациентки после подписания добровольного информированного согласия на участие в исследовании и проведения комплексного предоперационного обследования с использованием генератора случайных чисел были рандомизированы на две группы. Первую группу составили 40 женщин, которые получили оперативное лечение в объеме передней кольпоррафии в сочетании с уретропексией синтетической петлей; во вторую группу вошли 40 пациенток, которым оперативное лечение проводилось методом парауретрального введения объемообразующего геля в сочетании с передней кольпоррафией. Далее проведено сравнение двух групп пациенток с двумя типами оперативного лечения (ранее обозначены как группы 1 и 2) и анализ показателей ультразвукового и уродинамического методов исследования у пациенток, которые удовлетворены и неудовлетворены результатами лечения для каждой из групп 1 и 2 отдельно.

Всем пациенткам перед оперативным лечением было проведено общеклиническое стандартное обследование, дополненное комплексным уродинамическим исследованием (КУДИ) и ультразвуковым исследованием тазового дна и нижних мочевых путей (УЗИ ТД и НМП). КУДИ проводилось с использованием системы TRITON (Laborie Medical Technologies (Канада). По данным урофлоуметрии были получены следующие параметры: максимальная и средняя скорости потока мочи (мл/сек), Объем потерянной мочи при проведении провокационной пробы (мл). Далее проводились инвазивные уродинамические исследования — цистометрия наполнения, цистометрия опорожнения и профилометрия. Во время проведения цистометрии измерялись пузырное давление (см H2O). При наполнении мочевого пузыря отмечалось 3 субъективных ощущения женщин — первый и средний позывы к мочеиспусканию, максимальная цистометрическая емкость (мл). На протяжении всей цистометрии происходила регистрация потока мочи, объема введенной жидкости, выделенного объема. При условии наполненного мочевого пузыря проводились провокационные пробы — кашлевая и проба Вальсальвы. По данным профилометрии определялась функциональная длина уретры (см), максимальное давление закрытия и максимальное уретральное давление (см H2O).

УЗИ ТД и НМП проводилось в режиме реального времени на аппарате на ультразвуковой диагностической системе Voluson E8 (General Elektric Medical Systems США). Производилось измерение анатомической длина уретры, ширины уретры при поперечном сканировании на уровне шейки мочевого пузыря, угла отклонения уретры от вертикальной оси тела (угол α) и угла, образованного задней стенкой уретры и задней стенкой мочевого пузыря (угол β). Все измерения проводились дважды — в покое и при выполнении пробы Вальсальвы.

После оперативного лечения через 6 месяцев выполнена оценка эффективности хирургического лечения СНМ в сочетании с цистоцеле у женщин в постменопаузе, после чего группы были разделены на подгруппы согласно положительному или отрицательному исходу оперативного лечения. Критериями оценки эффективности проведенного хирургического лечения были отсутствие рецидива СНМ в сочетании с цистоцеле в течение 6 месяцев после оперативного лечения и удовлетворенность оперативным лечением женщинами на основании опросника –International Conference on Incontinence Questionnaire Short Form (ICIQ-SF).

Стaтистичeский анализ дaнных прoвeдeн с испoльзoвaнием пакета прикладных программ Statistica for Windows 10 (TIBCO Software Inc., PaloAlto, CA, USA). Для количественных показателей с нормальным распределением (таких, как возраст, рост, масса тела, ИМТ) указывали среднее значение и стандартное отклонение. Проверку стaтистичeских гипoтeз oб отсутствиее мeжгруппoвых рaзличий для признакoв с нoрмальным рaспрeдeлeниeм oсущeствляли с пoмoщью критерия Стьюдента. Для дихотомических показателей (таких, как частота экстрагенитальных заболеваний) указывали относительную величину в процентах, для проверки статистических гипотез использовали критерий хи-квадрат.

Результаты исследования

На первом этапе при изучении анамнеза обследованных групп женщин со СНМ в сочетании с цистоцеле, прошедших оперативное лечение, были выявлены следующие особенности. Группы 1 и 2 были сопоставимы по возрасту: средний возраст пациенток в группе А составил 60,33±5,64 лет, в группе Б 63,60±5,18 лет, p>0,05.

В исследуемых группах наблюдения пациентки не имели значимых различий в антропометрических показателях. При статистическом анализе акушерского анамнеза и материнского травматизма пациенток в обеих группах, значимых различий выявлено не было (p>0,05). Значения возраста наступления менопаузы и длительности постменопаузального периода были также сопоставимы. При анализе анамнестических данных о занятии спортом пациентками или указаний на тяжелые физические нагрузки значимых различий по частоте встречаемости вышеуказанных факторов выявлено не было (p>0,05). Статистически значимых различий в частоте экстрагенитальных заболеваний у пациенток в группах наблюдения не выявлено. Значимых различий в анатомо-топографических измерениях тазового дна и показателях, полученных при проведении уродинамического исследования на первом этапе исследования обнаружено не было (p>0,05).

Таким образом, группы пациенток 1 и 2 с различными методами оперативного лечения были сопоставимы по всем основным показателям.

Далее пациентки обеих групп были разделены на подгруппы в зависимости от исходов оперативного лечения. «Положительным» считался исход, если пациентки удовлетворена оперативным лечением. «Отрицательный» исход оперативного лечения подразумевал под собой сохранение жалоб у пациентки и отсутствие улучшений качества жизни женщины.

С целью объективной оценки исхода оперативного лечения применялось анкетирование IСIQ-SF.

В обеих исследуемых группах до оперативного лечения НМ было оценено как НМ тяжелой степени, что соответствует 13-18 баллам согласно анкетированию. Количество баллов после оперативного лечения в обеих группах соответствовало незначительной или легкой степени недержания мочи. Данные, демонстрирующие исход оперативного лечения, представлены на рисунке 1.

Далее был проведен анализ показателей ультразвукового исследования тазового дня и нижних мочевых путей у пациенток, которые удовлетворены и не удовлетворены исходом оперативного лечения для каждого типа операции отдельно.

При исследовании показателей, полученных в ходе УЗИ ТД и НМП у пациенток, прошедших оперативное лечение в объеме передней кольпоррафии в сочетании с уретропексией свободной синтетической петлей, выявлены следующие особенности, представленные в таблице 1.

Результаты комплексного уродинамического исследования пациенток, которым была проведена передняя кольпоррафия в сочетании с уретропексией свободной синтетической петлей, представлены в таблице 2.

Объединяя данные таблиц, можно сделать следующие выводы. Положительный исход оперативного лечения в объеме передней кольпоррафии в сочетании с уретропексией свободной синтетической петлей значимо чаще встречался у пациенток с большими значениями анатомической и функциональной длины уретры, а также с меньшими значениями ширины уретры при натуживании, максимальной и средней скоростей потока, количества потерянной мочи при проведении провокационных проб.

Далее представлен сравнительный анализ показателей пациенток второй группы, которым было проведено оперативное лечение в объеме паруретрального введения объемообразующего геля в сочетании с передней кольпоррафией (таблица 3,4).

В группе женщин с положительным исходом после оперативного лечения в объеме передней кольпоррафии в сочетании с парауретральным введением объемообразующего геля обнаружены значимо меньшие значения длины уретры и разности ширины уретры, p<0,05. Напротив, значимо больше был средний показатель ширины уретры в проксимальном отделе при натуживании, в группе женщин с положительным исходом в группе женщин с неудовлетворительным исходом (p<0,05).

Таким образом, положительный исход оперативного лечения с применением объемообразующего геля значимо чаще встречалась у пациенток с меньшими значениями анатомической и функциональной длин уретры, а также с большими значениями ширины уретры при натуживании, большими показателями количества потерянной мочи при пробе Вальсальвы, максимальной и средней скоростей потока мочи по данным урофлоуметрии.

Выявление критериев прогнозирования исхода оперативного лечения было продолжено с использованием методов дискриминантного анализа, которые позволяют найти комплекс показателей, наиболее надежно разделяющих удовлетворенных и неудовлетворенных пациенток для каждого типа операции. На основании дискриминантного анализа были определены наиболее информативные критерии эффективности уретропексии свободной синтетической петлей в сочетании с пластикой цистоцеле собственными тканями, к которым относятся показатели разности ширины уретры в покое и при натуживании по данным УЗИ ТД и НМП, средней скорости потока мочи по данным уродинамического исследования.

Прогностические критерии, определяющие положительный исход оперативного лечения с применением уретропексии свободной синтетической петлей:

1. Длина анатомической уретры >3,06 см
2. Функциональная длина уретры >2,46 см
3. Ширина уретры <1,14 см
4. Положительное значение разности ширины уретры в покое и при натуживании
5. Максимальная <25 мл/сек и средняя <12,5 мл/сек скорости потока
6. Количество потерянной мочи при проведении пробы Вальсальвы < 14 мл

Аналогичным образом наиболее информативные критерии эффективности были определены и для метода парауретрального введения объемообразующего геля в сочетании с пластикой цистоцеле собственными тканями, к которым относятся показатели длины уретры по данным УЗИ ТД и НМП, максимальной скорости потока мочи по данным уродинамического исследования. В результате определены прогностические критерии, определяющие положительный исход оперативного лечения с применением парауретрального введения объемообразующего геля:

1. Длина анатомической уретры <2, 7 см
2. Функциональная длина уретры <2,38 см
3. Ширина уретры <1,14 см
4. Отрицательное значение разности ширины уретры в покое и при натуживании
5. Максимальная >37,3 мл/сек и средняя >18,5 мл/сек скорости потока
6. Количество потерянной мочи при проведении пробы Вальсальвы > 22,8 мл

Таким образом, разработанные критерии прогнозирования исхода оперативного лечения позволяют оптимизировать тактику ведения пациенток со СНМ в сочетании с цистоцеле в постменопаузальном периоде, тем самым повысить эффективность хирургических вмешательств, проводимых по поводу СНМ в сочетании с цистоцеле.

Обсуждение

В результате исследования с использованием статистического анализа показателей комплексного предоперационного обследования сформированы критерии эффективности хирургического лечения стрессового недержания мочи в сочетании с цистоцеле в постменопаузе.

Нами были получены клинически значимые результаты при анализе урофлоуметрических данных. Большее количество потерянной мочи при проведении кашлевой пробы, а также большие значения максимальной и средней скоростей потока предопределяет удовлетворенность пациенткой операцией в объеме передней кольпоррафии в сочетании с парауретральным введением объемообразующего геля. В то время как меньшие значения вышеуказанных параметров предопределяет успех операции с использованием свободной синтетической петли. Результаты исследования, включившего 168 женщин, прооперированных с использованием среднеуретрального слинга, свидетельствуют об отсутствии неблагоприятных послеоперационных исходов у женщин с исходно низкими значениями максимальной скорости потока мочи [7]. По данным Данилова В.В., урофлоуметрический мониторинг позволяет объективно, адекватно и неинвазивно выявить уродинамические нарушения у пациенток с недержанием мочи [8].

Ранее группой авторов была описана лишь важность проведения урофлоуметрического исследования у женщин со стрессовым недержанием мочи, так как оно позволяет графически зафиксировать эпизоды непроизвольной потери мочи [9]. Однако значения показателей, которые могут являться прогностическими критериями эффективности оперативного лечения СНМ в сочетании с цистоцеле впервые описаны лишь в настоящем исследовании.

Полученные данные позволили разработать прогностические критерии, определяющие исход оперативного лечения у женщин со СНМ в сочетании с цистоцеле в постменопаузе, используя клинико-анамнестические данные, показатели ультразвукового, уродинамического и молекулярно-генетических методов исследования.

Заключение

Благодаря критериям прогнозирования исхода хирургического лечения оптимизирован персонифицированный подход к выбору метода оперативного лечения стрессового недержания мочи в сочетании с цистоцеле у женщин в постменопаузе.