Ассоциация времени в целевом диапазоне и неблагоприятных исходов беременности у пациенток с гестационным сахарным диабетом

Введение

По данным Атласа Международной диабетической федерации, в 2019 г. распространённость гипергликемии у беременных составила около 15,8%, из них 83,6% случаев были связаны с гестационным сахарным диабетом (ГСД) [1]. ГСД ассоциирован с повышенным риском макросомии плода, преждевременных родов, оперативного родоразрешения, родового травматизма и развития респираторного дистресс-синдрома новорожденных [2][3]. Своевременное достижение целевых показателей гликемии рассматривается как ключевой фактор профилактики этих осложнений.

С целью достижения компенсации углеводного обмена каждой беременной с ГСД рекомендован самоконтроль гликемии при помощи портативных глюкометров [4].

Частота измерений гликемии может достигать от 4 до 10 и более раз в сутки, тем не менее даже такая частота измерений уровня гликемии не дает полного понимания клинического течения заболевания, так как эпизоды повышенной гликемии и бессимптомной гипогликемии, особенно в ночное время, могут оставаться незамеченными. Одним из инструментов, который может помочь достичь оптимального контроля гликемии во время беременности является непрерывный мониторинг глюкозы (НМГ) [5][6]. Однако, рекомендованные значения времени в целевом диапазоне для беременных женщин с ГСД, в настоящее время не разработаны в связи с ограниченностью исследований [7][8].

Цель исследования — оценить влияние достижения рекомендуемых гликемических диапазонов по данным НМГ у пациенток с ГСД на неблагоприятные исходы беременности.

Материалы и методы

Проведено ретроспективное когортное исследование 100 пациенток с гестационным сахарным диабетом, наблюдавшихся в медицинских центрах Свердловской области и использовавших в качестве одного из методов самоконтроля гликемии в беременность систему непрерывного мониторинга глюкозы (СНМГ) FreeStyle Libre 2.

Критериями включения были подтвержденный диагноз ГСД согласно критериям ВОЗ, известный исход беременности, использование СНМГ FreeStyle Libre 2 во время беременности.

Критериями исключения являлись наличие прегестационного сахарного диабета в анамнезе, моногенных и вторичных форм диабета (панкреатогенный, стероид-индуцированный и др.), использование иных систем НМГ, многоплодная беременность, тяжелые генетические заболевания новорождённых.

Показатели рассчитывались интервалами по 2 недели с момента установки пациентками СНМГ до момента родоразрешения; для анализа были использованы усредненные значения всех интервалов (от 3 до 13 интервалов) за период с декабря 2024 по ноябрь 2025 г. В качестве целевых выбраны диапазоны глюкозы: 3,5-7,8 ммоль/л, рекомендованный для беременных с СД, и более строгий диапазон 3,5-7,0 ммоль/л, учитывая рекомендации по контролю гликемии по глюкометру у женщин ГСД. Оценивались время в целевом диапазоне (ВЦД), время выше целевого диапазона (ВВЦ) и время ниже целевого диапазона (ВНЦ).

Пациентки были разделены на группы по наличию изучаемых исходов беременности: преждевременные роды (<37 недель); кесарево сечение (КС); родовые травмы; необходимость респираторной поддержки новорождённого, включая аппараты Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) или искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ); пребывание новорождённого в палате интенсивной терапии (ПИТ) или отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ); гипогликемия новорождённых (<2,6 ммоль/л).

Статистический анализ: методы вариационной статистики, сравнение средних значений показателей СНМГ между группами с применением t-критерия Стьюдента (p<0,05); визуализация данных с помощью языка программирования Python 3 и библиотек pandas, matplotlib, scipy.

Результаты

Общая характеристика выборки (n=100). Средний возраст пациенток составил 33,7±5,3 года (от 19 до 45 лет), средний срок родоразрешения — 38,8±1,4 недели (от 30 до 40,7). Среднее время в целевом диапазоне составило 95,1±4,9% для интервала 3,5-7,8 ммоль/л (от 75,5% до 99,5%) и 90,2±7,5% для интервала 3,5-7,0 ммоль/л (от 64% до 98,4%). Среднее время выше целевого диапазона — 3,5±4,9% (3,5-7,8) и 8,4±7,8% (3,5-7,0); среднее время ниже целевого диапазона — 1,4±2,0% (от 0% до 15,5%). Частота неблагоприятных исходов составила: преждевременные роды (<37 недель) — 8%, КС — 40%, травмы родовых путей — 24%, перевод новорождённого в ПИТ — 16%, ОРИТ — 15%, необходимость респираторной поддержки — 18% (CPAP — 15%, ИВЛ — 5%), гипогликемия новорождённых — 11%.

При сравнении групп преждевременных (n=8) и доношенных родов (n=92), КС (n=40) и естественного родоразрешения (n=60), травм родовых путей (n=24) и их отсутствия (n=76), наличия (n=18) и отсутствия (n=82) респираторной поддержки, ПИТ/ОРИТ (n=31) и палаты «Мать и дитя» (n=69), гипогликемии новорождённых (n=11) и её отсутствия (n=89) статистически значимых различий по ВЦД и ВВЦ не выявлено (p>0,05).

Для времени ниже целевого диапазона (ВНЦ) в группе с преждевременными родами отмечена тенденция к увеличению по сравнению с доношенными родами (2,7±5,2% против 1,3±1,5%), однако статистической значимости различие не достигло (p=0,071).

Обсуждение

В представленной когорте из 100 пациенток с ГСД, использовавших НМГ, показатели гликемического контроля характеризовались высоким временем в целевом диапазоне при низких долях времени выше и ниже цели. Для диапазона 3,5-7,8 ммоль/л среднее ВЦД составило 95,1±4,9%, для более строгого диапазона 3,5-7,0 ммоль/л — 90,2±7,5%; доля времени выше целевого диапазона ожидаемо увеличивалась при снижении верхней границы. Время ниже целевого диапазона оставалось низким (1,4±2,0%), что отражает редкость гипогликемических эпизодов по данным датчика у большинства пациенток. На фоне столь высокой степени компенсации углеводного обмена сравнение показателей СНМГ между группами с наличием и отсутствием неблагоприятных акушерских и неонатальных исходов не выявило статистически значимых различий по ВЦД и ВВЦ (p>0,05). Вероятно, это отражает общий высокий уровень компенсации в когорте, при котором интегральные показатели времени в диапазонах имеют ограниченную способность дифференцировать пациенток по риску отдельных исходов.

Отдельного внимания заслуживает тенденция к более высокому ВНЦ у пациенток с преждевременными родами (2,7±5,2% против 1,3±1,5%; p=0,071). Несмотря на отсутствие статистической значимости, выявленная тенденция согласуется с гипотезой о возможной роли эпизодов гипогликемии в развитии неблагоприятных акушерских исходов и указывает на перспективность дальнейшего изучения этого показателя на расширенной выборке.

В исследовании были использованы усреднённые показатели по двухнедельным интервалам от момента установки СНМГ до родоразрешения: такой подход удобен для общей оценки контроля гликемии, но может слабо отражать различия отдельных периодов беременности, которые имеют наибольшее влияние на течение и исход беременности. Анализ показателей по триместрам или в более поздних сроках мог бы помочь уточнить критически важные периоды для достижения целевых значений гликемии. Ограничения исследования: небольшая выборка для отдельных исходов (например, преждевременные роды n=8) и отсутствие многофакторного анализа.

Выводы

1. В когорте из 100 пациенток с ГСД, использовавших СНМГ FreeStyle Libre 2, показатели гликемического контроля были высокими: ВЦД составило 95,1±4,9% для диапазона 3,5-7,8 ммоль/л и 90,2±7,5% для диапазона 3,5-7,0 ммоль/л; ВНЦ оставалось низким (1,4±2,0%).
2. При сравнении групп по неблагоприятным акушерским и неонатальным исходам (преждевременные роды, КС, родовые травмы, респираторная поддержка, ПИТ/ОРИТ, гипогликемия новорождённых) статистически значимых различий по ВЦД и ВВЦ не выявлено (p>0,05).
3. У пациенток с преждевременными родами отмечена тенденция к более высокому ВНЦ по сравнению с доношенными (2,7±5,2% против 1,3±1,5%), не достигшая статистической значимости (p=0,071).
4. Полученные данные подтверждают достижимость выраженной компенсации углеводного обмена при использовании СНМГ у женщин с ГСД; выявленная тенденция по ВНЦ указывает на перспективность дальнейшего изучения роли гипогликемий и расширения выборки для оценки взаимосвязей между показателями НМГ и исходами беременности.

ДЕКЛАРАЦИЯ О НАЛИЧИИ ДАННЫХ: данные, подтверждающие выводы настоящего исследования, можно получить у контактного автора по обоснованному запросу.

СООТВЕТСТВИЕ ПРИНЦИПАМ ЭТИКИ: проведенное исследование соответствует стандартам Хельсинкской декларации (Declaration Helsinki), одобрено комитетом по этике Федерального государственного бюджетного образовательное учреждение высшего образования «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Екатеринбург, ул. Репина д.3, 620028, Россия (протокол № 5 от 8.09.25)

ВКЛАД АВТОРОВ:

Е.А. Короткова-Занина, Е.Г. Дерябина — разработка концепции и дизайна исследования; Е.А. Короткова-Занина, Е.Г. Дерябина — сбор данных, анализ и интерпретация результатов, обзор литературы, статистическая обработка, составление черновика рукописи; Е.Г. Дерябина — критический пересмотр черновика рукописи и формирование его окончательного варианта.

Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающее надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой части работы.

DATA AVAILABILITY STATEMENT: Data supporting the findings of this study are available from the corresponding author upon reasonable request. The data and statistical methods presented in the study have been statistically reviewed by the journal editor, a certified biostatistician.

COMPLIANCE WITH ETHICAL STANDARDS: The study complies with the standards of the Helsinki Declaration, approved by the Independent Committee for Ethics of Ural Research Institute of Maternity and Child Care, Ministry of Health of the Russian Federation, Ekaterinburg, Russia (minutes No. 5 of 09/08/25)

AUTHOR CONTRIBUTIONS:

Elizaveta A. Korotkova-Zanina, Elena G. Deryabina — development of the study concept and design; Elizaveta A. Korotkova-Zanina, Elena G. Deryabina — data collection, analysis and interpretation of results, literature review, statistical processing, drafting of the manuscript; Elena G. Deryabina — critical revision of the draft manuscript and preparation of its final version.

All authors approved the final version of the article prior to publication and agreed to be accountable for all aspects of the work, implying the proper examination and resolution of issues related to the accuracy and integrity of any part of the work.