Врожденные, внутриутробные, перинатальные и постнатальные инфекции у новорожденных детей (обзор современных клинических рекомендаций)

Введение

Инфекционные заболевания у новорожденных и детей грудного возраста остаются одной из ведущих причин заболеваемости, неонатальной и младенческой смертности [1][2][3][4]. Своевременная диагностика и адекватная терапия напрямую зависят от понимания медицинскими работниками этиологии, патогенеза, клинических особенностей инфекционного процесса в зависимости от времени инфицирования и развития инфекционного заболевания [5][6][7][8]. Разграничение понятий «врожденная», «внутриутробная», «перинатальная» и «постнатальная» инфекция является фундаментом для построения корректного диагностического алгоритма, выбора тактики ведения и лечения детей [4][9][10][11][12].

Цель. На основании обзора современных клинических рекомендаций систематизировать знания о врожденной, внутриутробной, перинатальной и постнатальной инфекций у новорожденных детей.

Инфекции у новорожденных детей: сходства и различия

Врожденные, внутриутробные, перинатальные и постнатальные инфекции у новорожденных детей имеют определенные сходства и принципиальные различия [5][13][14][15][16].

Под врожденной инфекцией понимается инфекционное заболевание, при котором инфицирование и развитие инфекционного процесса произошли внутриутробно и к моменту рождения ребенка имеются симптомы завершившегося или продолжающегося инфекционного заболевания [2][9][17][18][19][20]. При врожденной инфекции, когда инфекционное заболевание началось и завершилось внутриутробно, у ребенка после рождения имеются последствия перенесенного инфекционного заболевания, как правило, в виде «ложных» врожденных пороков развития [1][7][9][21][22][23]. Эффективное лечение ребенка с врожденной инфекцией, к сожалению, не всегда возможно [1][2][6][7][9][12].

Внутриутробной инфекцией называют инфекционное заболевание, при котором произошло антенатальное, интранатальное инфицирование, что привело к развитию инфекционного заболевания внутриутробно или сразу после рождения [2][10][11][12]. Принято считать, что клинические проявления внутриутробной инфекции манифестируют в течение первых 48–72 часов жизни ребенка [2][6][7][8][9]. У детей с экстремально низкой массой тела при рождении манифестация может задерживаться до 5–7 суток жизни [7][8][9][12][22][23]. При определенных видах инфекций возможен и более длительный инкубацонный период [1][2][8][9][12]. Например, внутриутробная герпетическая инфекция может манифестировать к концу 1-ой, началу 2-ой недели жизни ребенка [2][7][8][9][21]. При внутриутробной инфекции у детей возможны как случаи состоявшегося инфекционного заболевания с последствиями перенесенной антенатально инфекции (атрезия желчевыводящих путей), так и наличие к моменту рождения текущего инфекционного заболевания (гепатит) [2][6][7][8][9][12].

При врожденной, внутриутробной инфекции характер повреждения зависит от времени развития инфекционного процесса [1][2][6][7][8][9]. Инфекционное заболевание, начавшееся в период эмбриогенеза (с 15 по 75 день гестации) приводит в эмбриопатии. Для эмбриопатий характерно формирование пороков развития на органном, клеточном уровне (истинные пороки). Начало заболевания в период раннего фетогенеза (с 76 до 180 дня гестации) приводит к формированию ранней фетопатии, для которой характерно появление генерализованной воспалительной реакции с преобладанием альтеративного, экссудативного компонентов с исходом в фиброзно-склеротические изменения органов («ложные» пороки). Развитие заболевания в период позднего фетогенеза (после 180 дня гестации) приводит к формированию поздней фетопатии, для которой характерно развитие воспалительной реакции с поражением различных органов и систем (гепатит, кардит, энцефалит и др.). При этом инфекция может быть как в активной форме, так и в стертой (субклинической) или атипичной форме [2][7][8][9]. Эффективность лечения зависит от времени, прошедшего от начала манифестации внутриутробной инфекции. Чем раньше произошло инфекционное заболевание, тем тяжелее его последствия и меньше вероятность эффективности проводимого лечения [1][2][6][8][9][12].

Под инфекцией специфичной для перинатального периода понимают инфекционный процесс, возникающий в период с 22 недели гестации до 7‑х суток жизни ребенка (с 154-го дня внутриутробно развития до 168 часов постнатальной жизни), при котором в организме плода, новорожденного ребенка происходят характерные для инфекционной болезни патоморфологические изменения, выявляемые антенатально и постнатально [2][7][8][9][24][25]. Понятие «перинатальная инфекция» применяется к инфекциям, происходящим как в период внутриутробного развития, так и к инфекциям, которые реализуются постнатально в раннем неонатальном периоде [1][2][6][7][8][9][24][25].

Внутриамниотическая инфекция (хориоамнионит) – это инфекционно-воспалительный процесс в плаценте, в околоплодных оболочках. При внутриамниотической инфекции в случае инфицирования плода, новорожденного может происходить развитие врожденной, внутриутробной, перинатальной инфекции [3][24][25][26][27]. Даже если внутриамниотическая инфекция не сопровождается проникновением возбудителя в организм ребенка, возможно проявление токсического действия продуктов жизнедеятельности возбудителя [1][2][3][24][25][26]. Дети от матерей с хориоамнионитом относятся к группе высокого риска по развитию неонатального сепсиса, внутрижелудочкового кровоизлияния, перивентрикулярной лейкомаляции, детского церебрального паралича, бронхолегочной дисплазии, ретинопатии недоношенных, нейросенсорной тугоухости, неонатальной и младенческой смерти [1][8][9][24][25][26][27].

Под постнатальной (неонатальной) инфекцией понимается инфекционное заболевание, при котором инфицирование и развитие инфекционного процесса произошли после рождения ребенка [1][2][7][9][16][28]. Несмотря на то, что при постнатальной инфекции инфицирование и развитие инфекционного заболевания у младенца возможно сразу после рождения, в настоящее время принято считать, что к постнатальной инфекции относится инфекция развившаяся у ребенка после 7 суток жизни, после окончания раннего неонатального периода [2][4][9][12][16][24][25][26].

Понятие «инфицирование» не является синонимом перечисленных инфекции. Инфицирование обозначает только факт попадания возбудителя в организм пациента и не указывает на наличие или отсутствие инфекционного заболевания [6][7][9][17][21][22][24].

Неонатологи, педиатры часто испытывают затруднения в дифференцировке врожденной, внутриутробной, перинатальной и постнатальной инфекции [1][2][6][7][8][9][16]. Термины порой используют как синонимы, что не всегда является правомочным [2][7][8][9][12]. Между инфекциями существуют принципиальные различия во времени инфицирования и развития заболевания [1][2][7][8][9]. Временные интервалы врожденной, внутриутробной, перинатальной и постнатальной (неонатальной) инфекций у детей представлены на рисунке [2][8][9][24][25][28].

Основные критерии врожденной, внутриутробной, перинатальной и постнатальной инфекции у новорожденных детей представлены в таблице [2][6][7][9][12][16]. Представленная информация позволяет медицинским работникам систематизировать знания и служит ориентиром для формирования диагностического поиска.

Таким образом, основные дифференциальные критерии врожденной, внутриутробной, перинатальной и постнатальной инфекций заключаются во времени инфицирования и времени развития инфекционного заболевания [1][2][6][9][12][25].

Диагностика инфекций у новорожденных детей

Клинические проявления врожденной и внутриутробной инфекции часто не специфичны [2][6][7][8][9]. Для идентификации инфекции необходима тщательная оценка анамнеза матери, особенностей течения беременности и родов, клинической картины у новорожденного ребенка, инструментальных и лабораторных исследований [2][3][9][12][16].

Инфекции вызываются различными возбудителями: вирусы, бактерии, микоплазмы, уреоплазмы, грибы, а также простейшие [2][8][10,12][14]. У детей возможны как инфекции, вызванные одним возбудителем, так и сочетанные инфекции, например вирусно-вирусные или вирусно-бактериальные [2][4][6][8]. Механизмы передачи инфекции: гематогенный (трансплацентарный), восходящий, нисходящий, контактный [2][7][9][10][12]. При врожденных инфекциях наиболее часто происходит трансплацентарный механизм передачи возбудителя [2][7][9][12].

Возбудителями инфекций могут быть как внебольничные, так и внутрибольничные штаммы [1][2][9][12][23][24][25]. При развитии врожденной, внутриутробной, перинатальной инфекции наиболее часто источником инфекции является мать ребенка [2][3][9][12]. В следствие применения таких методик, как кордоцентез, амниоцентез, источником инфекции может быть и медицинский персонал [1][2][9][16]. В соответствии с порядком оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (Приказ Минздрава России от 20.10.2020г. №1130н) обследование беременных женщин в обязательном порядке проводится на сифилис, вирус иммунодефицита человека, гепатит В, гепатит С и краснуху [2][8][29]. Постнатальная инфекция связана с заражением ребенка от матери, членов семьи, а также лиц, осуществляющих уход за ребенком, в том числе и медицинского персонала [1][2][7][9][12][16].

У детей врожденные, внутриутробные, перинатальные инфекции протекают как в виде генерализованных форм, так и в виде локальных форм [2][6][7][9][12]. Однако из-за особенностей иммунитета чаще встречаются генерализованные формы инфекций [2][9][13][16]. Маловероятен внутриутробный характер инфекции при таких нозологических формах, как инфекционный мастит, гнойно-воспалительные заболевания кожи, перитонит, омфалит, дакриоцистит, инфекции мочевых путей, энтероколит [1][2][8][9][12][22][23][28]. При такой нозологической форме как конъюнктивит, внутриутробное заражение характерно только для специфических инфекций (гонорея, хламидиоз), при этом клинические проявления болезни могут быть отсрочены [1][2][8][9][12]. Стафилококковые и другие бактериальные конъюнктивиты обусловлены преимущественно постнатальным, внутрибольничным инфицированием [1][2][7][9].

Длительный период времени для описания клинических особенностей врожденной и внутриутробной инфекции использовался термин «TORCH»-синдром [1][2][7][9][30][31]. Акроним «TORCH»-синдром (перевод с англ. «факел») предложил A. Namias в 1971–1974г. Акроним образован из первых букв наиболее часто встречающихся инфекций: Т (Toxoplasmosis), O (Other), R (Rubella), C (Cytomegalovirus), H (Herpes simplex virus). Под «Other» понимается большая группа возбудителей инфекций: вирус иммунодефицита человека, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, бледная трепонема, листерии, энтеровирусы, вирус папилломы человека, гриппа, парагриппа, аденовирусы и другие возбудители [2][8][9][30][31]. Клиническими признаками «TORCH»-синдрома у ребенка являются задержка внутриутробного роста (ЗВУР), гепатоспленомегалия, желтуха, экзантемы, тромбоцитопения, поражение центральной нервной системы (микроцефалия, гидроцефалия). Термином «TORCH»-синдром наиболее часто обозначали инфекционные заболевания у новорожденных детей, этиология которых не установлена [1][2][7][9][30][31]. В современных руководствах «TORCH»-синдром критикуется и описывается как устаревший термин. Критика в основном связана с тем, что медицинские работники диагностировали этот синдром без расшифровки этиологии, без лабораторной диагностики инфекции [2][8][9][30]. По нашему мнению, полностью отказываться от использования в клинической практике «TORCH»-синдрома не целесообразно. Наличие клинических признаков «TORCH»-синдрома у новорожденного ребенка позволяет клиницисту своевременно выделить группу риска среди детей по реализации инфекции и провести своевременную диагностику на предмет наличия или отсутствия врожденной, внутриутробной, перинатальной инфекции [7][8][9][30][31].

Мифом, глубоким заблуждением является выражение, что любое неблагополучие у новорожденного ребенка связано с реализацией внутриутробной инфекции [1][2][7][8][9][12]. Развитие неблагополучия у ребенка после рождения может быть связано с неинфекционной патологией: асфиксия, респираторный дистресс-синдром, метаболические нарушения, наследственные заболевания [2][7][9][12][17][20-25]. Следует избегать «магии простых решений». Требуется проводить диагностический поиск, направленный на исключение или подтверждение инфекции [1][2][8][9][21].

Ключевую роль в диагностике инфекционного заболевания имеют лабораторные и инструментальные исследования [2][8][12][20-25]. При этом следует помнить, что изменения в клиническом анализе крови (лейкоцитоз, лейкопения, нейтрофилез, лимфоцитоз, повышение нейтрофильного индекса), биохимическом анализе крови (повышение С-реактивного белка, прокальцитонина) не являются специфичными и не позволяют установить этиологию инфекции [1][2][7][8][9]. Инструментальные методы диагностики, например, нейросонография, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, также не позволяют типировать возбудителя заболевания [2][7][8][9][12]. Поэтому у новорожденных пациентов с подозрением на инфекционное заболевание следует обязательно проводить специфическую лабораторную диагностику инфекций с одновременным использованием прямых и непрямых методов [2][9][12][20-25].

Прямые методы лабораторной диагностики инфекций направлены на непосредственное обнаружение возбудителя [7][9][13][14][16][20-25]. Среди прямых методов диагностики в клинической практике наиболее широко используется микроскопия, полимеразная цепная реакция (ПЦР) и культуральный (бактериологический, вирусологический) метод. Прямые методы диагностики позволяют выявить возбудителя инфекций, подтвердить диагноз, особенно в случаях субклинического, латентного течения заболевания [2][3][6][7][9][17][18][20–24].

Микроскопия (микроскопический метод) используется для обнаружения микроорганизмов при помощи световой или электронной микроскопии. Например, микроскопия может быть использована для выявления в материале бледных трепонем при сифилисе. Однако в клинической практике микроскопия имеет очень ограниченное значение из-за низкой чувствительности и специфичности метода [2][7][9][23][20-25][28].

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) позволяет выявить генетический материал возбудителя даже при его минимальном количестве в биологическом материале [2][7][9][12][20-25]. Качественный метод ПЦР выявляет обнаружить наличие дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК), рибонуклеиновой кислоты (РНК) вируса или бактерии в исследуемом материале (кровь, ликвор, моча, слюна и др.) [2][6][7][9][20–24]. Количественный метод ПЦР позволяет определить концентрацию патогенных агентов в образце (количество копий), что помогает оценить активность процесса и имеет важное значение для мониторинга эффективности проводимой терапии [2][6][7][22–24]. Преимуществами метода ПЦР является высокая чувствительность и специфичность [2][7][9][20–25].

Под культуральным (бактериологическим, вирусологическим) методом понимается выделение микроорганизма из биоматериала (кровь, ликвор, моча, слюна и др.) путем посева на питательные среды [2][3][6][7][9][12]. Культуральный метод является «золотым стандартом» для диагностики бактериальных и вирусных инфекций [2][7][8][9]. Методика имеет высокую чувствительность и специфичность, но в клинической практике рутинное применение существенно ограничивает большая длительность, трудоемкость метода и необходимость наличия специфических сред [2][7][9][17][18][20–25][28].

Непрямые методы лабораторной диагностики основаны на выявлении иммунного ответа организма на возбудителя инфекции. Среди непрямых методов наиболее часто используется иммуноферментный анализ с определением в сыворотке крови иммуноглобулинов М, иммуноглобулинов G с исследованием индекса авидности [2][7][9][18][20–25]. Антитела появляются в крови спустя время после инфицирования и свидетельствуют о инфекции. Антитела IgM указывают на недавнюю первичную инфекцию. Иммуноглобулины IgG обнаруживаются в крови длительное время, в том числе после окончания инфекционного заболевания у пациента [2][6][7][8][18][20–25].

Обнаружение в крови новорожденного специфических иммуноглобулинов М свидетельствует о первичном иммунном ответе, о наличии активной инфекции у ребенка, так как иммуноглобулины М не проходят трансплацентарно от матери к ребенку [2][7][9][20–25]. Иммуноглобулин М обнаруживается в острой фазе заболевания, при недавнем инфицировании ребенка (от одного до полутора месяцев). При этом отсутствие специфического иммуноглобулина М в сыворотке крови у новорожденного не исключает наличие инфекции, особенно у недоношенных новорожденных детей из-за возможной ареактивности иммунитета [2][6][7][9][20–25].

Наличие иммуноглобулина G указывает на перенесенную инфекцию в анамнезе. Необходимо выполнить определение титра иммуноглобулинов G в крови у матери и ребенка, так как иммуноглобулины G проходят трансплацентарно [2][6][7][9][20–25]. Обнаружение специфических иммуноглобулинов G у ребенка в титре равном или меньшем, чем титр антител у матери, свидетельствует не о внутриутробной инфекции, а о трансплацентарной передаче материнских антител. В таком случае кровь ребенка на иммуноглобулин G следует исследовать повторно через 3–4 недели. Диагностическое значение имеет увеличение титра иммуноглобулина G в крови ребенка в 4 раза и более в динамике [6][7][9][20–25]. Однако следует помнить, что исследование титра иммуноглобулинов G методом «парных сывороток» у новорожденного или у ребенка первых месяцев жизни, может быть не информативно или малоинформативно из-за ареактивности иммунитета [6][7][9][20–25]. Кроме того, исследование «парных сывороток» занимает долгий период времени, что порой не допустимо, когда речь идет о скорейшем начале этиопатогенетической терапии [2][6][7][9][20-25].

Дифференцировать недавно перенесенное заболевание от давнего контакта с возбудителем помогает определение авидности иммуноглобулинов G. Авидность – понятие, характеризующее скорость и прочность связывания антител с антигеном при иммунном ответе. Антиген имеет много детерминант и на ранних стадиях иммунного ответа антитела образуются лишь к тем из них, которые являются наиболее сильными [2][7][8][9]. По мере развития инфекционного процесса образуются антитела и к другим детерминантам. Низкая авидность свидетельствует о недавно произошедшем контакте организма с инфекцией. По мере заболевания индекс авидности иммуноглобулинов G нарастает, образуются высокоавидные иммуноглобулины G [2][6][7][9][20–25].

Важным моментом является то, что обследование новорожденного ребенка на внутриутробные инфекции необходимо проводить до переливания препаратов и компонентов крови (например, иммуноглобулинов, плазмы) для исключения обнаружения у ребенка донорских антител. После использования препаратов и компонентов крови оценка титров антител у пациента является некорректной [4][7][9][20–25].

Терапия инфекций у новорожденных детей

С клинической точки зрения основными задачами неонатолога и педиатра при подозрении на врожденную, внутриутробную, перинатальную или постнатальную инфекцию является своевременное установление этиологии заболевания, определение ведущей нозологической формы, с целью быстрого начала этиопатогенетической терапии [1][2][7][8][12][20–25]. В настоящее время известно более 100 различных возбудителей, которые могут приводить к развитию инфекции у плода и новорожденного ребенка. По мере развития микробиологии, вирусологии количество известных возбудителей становиться все больше и больше, но далеко не для всех инфекций разработаны протоколы терапии [6][7][8][9][12]. Поэтому в первую очередь пациентов из группы риска по развитию инфекции необходимо обследовать на те инфекции, для которых существуют клинические рекомендации и разработаны протоколы лечения [2][9][20–25][27].

Этиологическое лечение направлено на уничтожение возбудителя инфекции. Анти-бактериальные препараты используются при подтвержденных бактериальных инфекциях. Противогрибковые препараты применяются при грибковых инфекциях. Противовирусные препараты назначаются при вирусных инфекциях. Выбор препарата зависит от возбудителя и его чувствительности [1][2][6][7][9][20–25][27]. Детям проводится также патогенетическая, симптоматическая терапия: инфузионная терапия, коррекция электролитных нарушений, лечение дыхательной и сердечной недостаточности, судорожного синдрома, хирургическое лечение [2][6][7][9][20–25][27].

Критерием эффективности лечения считается положительная динамика состояния ребенка и отрицательные результаты обследования методом ПЦР (количественная методика) [7][8][9][12][20–25]. Для оценки эффективности этиопатогенетической терапии ПЦР проводится через 14-21 день (2-3 недели). После окончания терапии возможно временное повышение числа копий ПЦР [2][7][8][9][12][20–25].

Следует помнить, что у ребенка при врожденной, внутриутробной, перинатальной инфекции достичь полной элиминации возбудителя не всегда возможно. Многие возбудители инфекций однажды попав в организм хозяина остаются в нем на долгий период времени, иногда пожизненно [2][7][8][9][20–25][27]. Главной задачей при проведении этиопатогенетической терапии является уменьшение репликации возбудителя инфекции с целью предотвращения повреждения клеток и тканей [2][6][9][12][20–25].

Заключение

Инфекции у новорожденных и детей грудного возраста остаются серьезной проблемой неонатологии и педиатрии. Разграничение понятий врожденная, внутриутробная, перинатальная и постнатальная инфекция является фундаментом для построения корректного диагностического алгоритма и выбора тактики ведения детей. Современные методы лабораторные диагностики, такие как количественная методика ПЦР, определение иммуноглобулинов М, изучение индекса авидности иммуноглобулинов G, позволяют верифицировать возбудителя, установить сроки инфицирования и развития инфекционного заболевания. Обследовать пациентов в первую очередь следует на те инфекции, для которых разработаны протоколы этиопатогенетического лечения. Своевременное лечение инфекций в соответствии с клиническими рекомендациями позволяет улучшить прогноз и снизить риск неблагоприятных последствий.

ДЕКЛАРАЦИЯ О НАЛИЧИИ ДАННЫХ: данные, подтверждающие выводы настоящего исследования, можно получить у контактного автора по обоснованному запросу. Данные и статистические методы, представленные в статье, прошли статистическое рецензирование.

СООТВЕТСТВИЕ ПРИНЦИПАМ ЭТИКИ: проведенное исследование соответствует стандартам Хельсинкской декларации (Declaration Helsinki) и одобрено Комитетом по этике Государственного бюджетного учреждения «Областной перинатальный центр» (ул. Воровского, д. 70, стр. 12, г. Челябинск, 454141, Россия), протокол № 2 от 01.11.2025 г.

ВКЛАД АВТОРОВ:

Киосов А.Ф. — определение концепции, работа с данными, проведение исследования, администрирование проекта, руководство исследованием, визуализация, написание черновика рукописи; Киосов А.Ф., Воропаева Е.Е. — написание и редактирование рукописи. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающее надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой части работы.

DATA AVAILABILITY STATEMENT: Data supporting the findings of this study are available from the corresponding author upon reasonable request. The data and statistical methods presented in the study have been statistically reviewed by the journal editor, a certified biostatistician.

COMPLIANCE WITH ETHICAL STANDARDS: The study complies with the standards of the Declaration of Helsinki and was approved by the Ethics Committee of the Federal State Budgetary Institution «Regional Perinatal Center» (Vorovskiy str., 70, building 12, Chelyabinsk, 454141, Russia), protocol No. 2 dated November 01, 2025.

AUTHORS’ CONTRIBUTIONS:

Andrey F. Kiosov — defining the concept, working with data, conducting research, project administration, research management, visualization, writing a draft of the manuscript; Andrey F. Kiosov, Ekaterina E. Voropaeva — writing and editing the manuscript. All authors approved the final version of the article before publication, and agreed to be responsible for all aspects of the work, implying proper study and resolution of issues related to the accuracy and integrity of any part of the work.