Цифровые решения в выборе объема оперативного лечения у женщин со стрессовым недержанием мочи в постменопаузе

Введение

Недержание мочи (НМ) является широко-распространенным заболеванием и встречается у примерно 50% взрослых женщин. Известно, что распространенность НМ, как и тяжесть клинических проявлений, увеличивается с возрастом [1]. НМ встречается у 10-22% женщин всех возрастных групп, достигая 77% у женщин пожилого возраста [1]. На 6-м Глобальном форуме по инконтиненции, прошедшем в Италии в 2018 году, было приведено сравнение: «Если бы инконтиненция была страной, она была бы третьей в мире после Китая и Индии» [2].

Несмотря на публикации многочисленных руководств и клинических рекомендаций, направленные на своевременное выявление НМ, проблема остаётся широко распространённой и не диагностированной, в особенности у женщин старшей возрастной группы.

Крайне актуальным является вопрос диагностики и лечения НМ, что обусловлено привлечением общественного внимания к вопросам улучшения качества жизни женщин [3][4], а также в связи с тенденцией к увеличению затрат как самих женщин на необходимые товары повседневного ухода, так и фондов страхования на оказание медицинский помощи данной когорте женщин [5].

Безусловно, первоочередным в диагностических мероприятиях, касаемых недержания мочи является применение специализированных опросников и анкет, позволяющих установить превалирующую симптоматику [5]. Первоначальная клиническая диагностика стрессового недержания мочи (СНМ) основывается на визуальном подтверждении факта подтекания мочи при проведении Кашлевой пробы или пробы Вальсальвы. Несмотря на то, что в клинических исследованиях получено недостаточно убедительных данных о том, что проведение физикального исследования способствует более эффективному лечению, достигнут консенсус, что оно остается важной составляющей первичного обследования пациентки [6]. Особенно важным является определение наличия или отсутствия сопутствующего пролапса тазовых органов. При наличии пролапса гениталий стадирование выполняется при помощи международной, унифицированной классификации POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification). Согласно статистическим данным крупных многоцентровых исследований частота встречаемости пролапса тазовых органов варьирует от 3,8 до 49,4% [7]. Ввиду значительного влияния на качество жизни женщин, страдающих недержанием мочи и пролапсом тазовых органов, крайне актуальным является вопрос диагностики и лечения.

Крайне дискуссионным в урогинекологическом сообществе остается вопрос о необходимости применения дополнительных диагностических тестов у женщин со СНМ, таких как ультразвуковое исследования тазового дна и нижних мочевых путей и комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) и их влияние на выбор тактики хирургического лечения. Nager с соавторами были представлены результаты рандомизированного исследования, в котором они заключают, что при «неосложненной» форме стрессового и смешанного НМ выполнение КУДИ не является обязательным, так как его результаты не оказывают влияния на качество жизни пациенток через год после операции. При этом авторами отмечено, что КУДИ статистически значимо чаще выявляет дисфункции опорожнения, которые могут быть противопоказаниями к проведению оперативного лечения с использованием среднеуретрального слинга [8]. Напротив, группой авторов описан вклад урофлоуметрии в процесс дооперационного обследования женщин со СНМ. Известно, что хирургическое лечение, направленное на устранение недержания мочи, нередко вызывает появление симптомов нарушений мочеиспускания, которых ранее у пациентки отмечено не было (дизурия, обструктивное мочеиспускание, гиперактивность детрузора) [9]. Более того, многими нейроурологами описан феномен стресс-индуцированной гиперактивности детрузора, который может выявлен только при проведении цистометрии наполнения, а его клиническим проявлением является положительная кашлевая проба, которую можно расценить как ложноположительную в отношении СНМ [10].

Высокая частота встречаемости дизурических расстройств у женщин, проявляющихся симптомами НМ, отсутствие единого подхода к диагностике и наличие неудовлетворительных результатов лечения определяют актуальность настоящей проблемы и демонстрируют необходимость совершенствования комплекса диагностических мероприятий у женщин с симптомами нижних мочевых путей и НМ.

В настоящее время проводятся многочисленные исследования по выявлению молекулярно-генетических предикторов развития СНМ и ПТО. Известно, что генетически-обусловленные особенности строения соединительной ткани, а именно системная дисплазия соединительной ткани (СДСТ) играет немаловажную роль в реализации ПТО и СНМ у женщин. По данным исследования, молекулярно-генетическими детерминантами реализации стрессового недержания мочи у женщин является носительство полиморфизмов гена эстрогенового рецептора ESR1: -351_G и гена коллагена первого типа COL1A1:1546_T. Данные полиморфизмы можно расценивать как генотипы «риска» развития данного патологического состояния, так как их носительство статистически значимо увеличивает риск развития СНМ [11].

Для выбора оптимального, наиболее эффективного метода хирургического лечения СНМ в сочетании с цистоцеле в постменопаузе необходимо иметь полную клиническую картину и понимание, какие патогенетические механизмы привели к формированию заболевания у конкретной пациентки. Для этого требуется определение клинико-анамнестических, молекулярно-генетических, инструментальных и функциональных критериев прогнозирования исходов оперативного лечения [12].

Цель исследования. Разработать стратегию и программное обеспечение для выбора метода оперативного лечения стрессового недержания мочи в сочетании с цистоцеле у женщин в постменопаузе на основании комплексного предоперационного обследования.

Материал и методы

Проведено двухэтапное проспективное рандомизированное исследование, в которое было включено 80 женщин со стрессовым недержанием мочи в сочетании с цистоцеле в постменопаузе. Все женщины поступили в плановом порядке в гинекологическую клинику ФГБУ НИИ ОММ для проведения оперативного лечения. Критерии включения в исследование: возраст 55-75 лет; наличие стрессового недержания мочи в сочетании с цистоцеле I-II стадии согласно классификации POP-Q; информированное добровольное согласие пациентки или ее законного представителя на участие в исследовании. Критерии невключения в исследование: возраст женщин менее 55 лет и более 75 лет; женщины, которые получают менопаузальную гормональную терапию; неврологические заболевания у пациенток, перенесших спинальную травму, черепно-мозговую травму и острые нарушения мозгового кровообращения в анамнезе; наличие гиперактивности мочевого пузыря в сочетании с ургентным недержанием мочи или без такового; онкологические заболевания; общесоматические хронические заболевания в фазе декомпенсации, острые инфекционные заболевания; пролапс тазовых органов III-IV стадии по POP-Q; рецидивные формы стрессового недержания мочи. Критерии исключения из исследования: отказ пациентки от дальнейшего участия в исследовании на любом его этапе, неявка пациента на контрольные осмотры; иные причины, в связи с которыми участие в исследование не может быть продолжено.

Все пациентки после подписания добровольного информированного согласия на участие в исследовании и проведения комплексного предоперационного обследования с использованием генератора случайных чисел были рандомизированы на две группы. Первую группу (группу А) составили 40 женщин, которые получили оперативное лечение в объеме передней кольпоррафии в сочетании с уретропексией синтетической петлей; во вторую группу (группу В) вошли 40 пациенток, которым оперативное лечение проводилось методом парауретрального введения объемообразующего геля в сочетании с передней кольпоррафией. На первом этапе проведено сравнение двух групп пациенток с двумя типами оперативного лечения (ранее обозначены как группы А и В). На втором этапе проведен анализ показателей ультразвукового и уродинамического методов исследования у пациенток, которые удовлетворены и неудовлетворены результатами лечения для каждой из групп А и В отдельно.

Всем пациенткам перед оперативным лечением было проведено общеклиническое стандартное обследование, дополненное комплексным уродинамическим исследованием (КУДИ) и ультразвуковым исследованием тазового дна и нижних мочевых путей (УЗИ ТД и НМП). КУДИ проводилось с использованием системы TRITON (Laborie Medical Technologies (Канада), представляющей собой многоканальный уродинамический процессор в стандартной комплектации. Управление процессором и передача данных проводилась посредством ПК с операционной системой Microsoft Windows Vista. Всем пациенткам проводился стандартный неинвазивный метод — урофлоуметрия. При проведении исследования оценивались такие параметры мочеиспускания, как максимальная и средняя скорости потока мочи (мл/сек). Далее проводились инвазивные уродинамические исследования — цистометрия наполнения, цистометрия опорожнения и профилометрия. Т УЗИ ТД и НМП проводилось в режиме реального времени на аппарате на ультразвуковой диагностической системе Voluson E8 (General Elektric Medical Systems США) c применением конвексного датчика C1-5-RS и влагалищного E8C-RS в положении пациентки лежа на спине. Промежностное и трансвагинальное исследование проводилось в В-режиме. Также всем пациенткам был осуществлен забор крови для проведения молекулярно-генетического исследования. Проводилось типирование полиморфизма генов, кодирующих белки, участвующие в формировании соединительной ткани -COL1A1:-1997 C>A, COL1A1:1546 G>T, генов рецепторов к эстрогену — ESR1:-397 T>C, ESR1:-351 A>G.

После проведенного оперативного лечения через 6 месяцев выполнена оценка эффективности хирургического лечения СНМ в сочетании с цистоцеле у женщин в постменопаузе, после чего группы были разделены на подгруппы согласно положительному или отрицательному исходу оперативного лечения. Критериями оценки эффективности проведенного хирургического лечения были отсутствие рецидива СНМ в сочетании с цистоцеле в течение 6 месяцев после оперативного лечения и удовлетворенность оперативным лечением женщинами на основании опросника –International Conference on Incontinence Questionnaire Short Form (ICIQ-SF).

Стaтистичeский анализ дaнных прoвeдeн с испoльзoвaнием пакета прикладных программ Statistica for Windows 10 (TIBCO Software Inc., PaloAlto, CA, USA). Для количественных показателей с нормальным распределением (таких, как возраст, рост, масса тела, ИМТ) указывали среднее значение и стандартное отклонение. Проверку стaтистичeских гипoтeз oб отсутствие мeжгруппoвых рaзличий для признакoв с нoрмальным рaспрeдeлeниeм oсущeствляли с пoмoщью критерия Стьюдента. Для дихотомических показателей (таких, как частота экстрагенитальных заболеваний) указывали относительную величину в процентах, для проверки статистических гипотез использовали критерий хи-квадрат.

Далее, с применением дискриминатного анализа показателей подгрупп были созданы формулы прогноза эффективности для каждого метода хирургического лечения СНМ в сочетании с цистоцеле в постменопаузе.

При объединении двух прогностических формул для двух методов хирургического лечения, был разработан конечный продукт исследования — программное обеспечение (ПО) «OMM INCONTINENCE», представляющее собой персонифированный выбор метода хирургического лечения стрессового недержания мочи в сочетании с цистоцеле в постменопаузе.

Результаты исследования

На первом этапе при изучении анамнеза обследованных групп женщин со СНМ в сочетании с цистоцеле, прошедших оперативное лечение, были выявлены следующие особенности. Группы А и В были сопоставимы по возрасту: средний возраст пациенток в группе А составил 60,33±5,64 лет, в группе Б 63,60±5,18 лет, p>0,05.

Показатели, полученные при проведении УЗИ ТД и НМП у пациенток обеих групп, представлены в таблице 1. Значимых различий в анатомо-топографических измерениях тазового дна на первом этапе исследования обнаружено не было (p>0,05).

В исследуемых группах пациентки не имели значимых различий в показателях, полученных при проведении уродинамического исследования (p>0,05). (таблица 2).

Таким образом в результате выполнения первого этапа работы было показано, что группы пациенток А и В с различными методами оперативного лечения не отличаются значимо по всем основным показателям.

По завершению первого этапа исследования пациентки обеих групп были разделены на подгруппы в зависимости от исходов оперативного лечения (второй этап работы). «Положительным» считался исход, если пациентки удовлетворена оперативным лечением. «Отрицательный» исход оперативного лечения подразумевал под собой сохранение жалоб у пациентки и отсутствие улучшений качества жизни женщины. Данные, демонстрирующие исход оперативного лечения, представлены в таблице 3.

Далее был проведен анализ показателей УЗИ ТД и НМП у пациенток, которые удовлетворены и неудовлетворены исходом оперативного лечения для каждого типа операции отдельно.

Отмечено, что у женщин с положительным и отрицательным исходом статистически значимо различались следующие показатели: длина уретры 3,45±0,46 см против 3,06±0,53 см (p=0,047); ширина уретры в проксимальном отделе при натуживании 0,86±0,36 см против 1,14±0,20 см (p=0,042); разность ширины уретры, 0,18±0,10 см против -0,13±0,10 (p=0,0001); отклонение угла α, 41,06±11,09º против 50,36±10,54º (p=0,033); угол β, 109,16±7,18º против 114,75±5,68º (p=0,048).

Следует отметить, что клинически значимые результаты были получены при проведении урофлоуметрического исследования. Количество потерянной мочи, зарегистрированное при проведении провокационных проб, значимо меньше было у женщин, которые в последующем были удовлетворены исходом оперативного лечения — 13,69±5,34 мл против 35,13±2,487 мл у женщин с отрицательными результатами лечения (p<0,05). Также были получены значимо меньшие средние показатели максимальной и средней скоростей потока мочи у женщин с положительным исходом оперативного лечения (p<0,05).

Таким образом, положительный исход оперативного лечения в объеме передней кольпоррафии в сочетании с уретропексией свободной синтетической петлей значимо чаще встречался у пациенток с большими значениями анатомической и функциональной длины уретры, а также с меньшими значениями ширины уретры при натуживании, максимальной и средней скоростей потока, количества потерянной мочи при проведении провокационных проб.

Далее представлен сравнительный анализ показателей пациенток, которым было проведено оперативное лечение в объеме паруретрального введения объемообразующего геля в сочетании с передней кольпоррафией.

В группе женщин с положительным исходом после оперативного лечения в объеме передней кольпоррафии в сочетании с парауретральным введением объемообразующего геля обнаружены значимо меньшие значения длины уретры и разности ширины уретры, p<0,05. Напротив, значимо больше был средний показатель ширины уретры в проксимальном отделе при натуживании, в группе женщин с положительным исходом в группе женщин с неудовлетворительным исходом (p<0,05).

Выявлены показатели комплексного уродинамического исследования женщин, прошедших оперативное лечение в объеме передней кольпоррафии в сочетании с парауретральным введением объемообразующего геля, определяющие положительный исход: объем жидкости в мочевом пузыре, сопровождающийся первым позывом к мочеиспусканию 90,04±18,78 мл против 76,75±13,76 мл у женщин с отрицательным исходом (p= 0,034); объем потерянной мочи при проведении провокационной пробы 22,79±5,01 мл против13,33±4,83мл (p<0,0001); бОльшие показатели максимальной и средней скоростей потока мочи.

Таким образом, положительный исход оперативного лечения с применением объемообразующего геля значимо чаще встречалась у пациенток с меньшими значениями анатомической и функциональной длин уретры, а также с большими значениями ширины уретры при натуживании, большими показателями количества потерянной мочи при пробе Вальсальвы, максимальной и средней скоростей потока мочи по данным урофлоуметрии.

Разработка персонифицированного подхода к прогнозу исхода оперативного лечения, была продолжена с использованием методов дискриминантного анализа, которые позволили найти комплекс показателей, наиболее надежно разделяющих удовлетворенных и неудовлетворенных пациенток для каждого типа операции. В данной работе был использован пошаговый вариант «вперед» метода линейной дискриминантной функции Фишера [13]. С помощью пакета прикладных программ Statistica for Windows 10 проанализированы результаты ультразвуковых, молекулярно-генетических и уродинамических исследований у женщин обследуемых групп. На основании дискриминантного анализа были определены наиболее информативные критерии эффективности уретропексии свободной синтетической петлей в сочетании с пластикой цистоцеле собственными тканями, к которым относятся показатели разности ширины уретры в покое и при натуживании по данным УЗИ ТД и НМП, средней скорости потока мочи по данным уродинамического исследования и носительство генотипа GG гена ESR:-351 по данным молекулярно-генетического исследования.

Аналогичным образом наиболее информативные критерии эффективности были определены и для метода парауретрального введения объемообразующего геля в сочетании с пластикой цистоцеле собственными тканями, к которым относятся показатели длины уретры по данным УЗИ ТД и НМП, максимальной скорости потока мочи по данным уродинамического исследования и носительство генотипа GG гена COL1A1:1546 по данным молекулярно-генетического исследования [14].

Далее, на основании прогностических правил, определяющих исходы оперативного лечения, методом компьютерного программирования на языке JavaScript было создано программное обеспечение «OMM INCONTINENCE».

В 2024 г. было получено свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ OMM INCONTINENCE № 2024661770 [15]. Программное обеспечение представляет собой WEB — форму, которая является максимально мобильной и может использоваться на ПК и смартфонах. WEB-форма имеет доступный интерфейс (рисунки 1,2,3) для удобного использования акушерами-гинекологами как на амбулаторном приеме, так и в стационаре. На основании введенных данных в программе для каждого метода хирургического лечения отображается суммарный результат расчета, который представлен двумя вариантами — «Рекомендовано» и «Не рекомендовано». Для удобства использования ПО «OMM INCONTINENCE» был создан QR-код (рисунок 4).

Таким образом, разработанный способ позволяет оптимизировать тактику ведения пациенток со СНМ в сочетании с цистоцеле в постменопаузальном периоде, тем самым повысить эффективность хирургических вмешательств, проводимых по поводу СНМ в сочетании с цистоцеле.

Обсуждение

В результате исследования с использованием статистического анализа показателей комплексного предоперационного обследования сформированы критерии эффективности хирургического лечения стрессового недержания мочи в сочетании с цистоцеле в постменопаузе.

Ромих В.В. с соавторами описали необходимость внедрения в клиническую практику таких диагностических методов, как амбулаторный уродинамический скрининг, который позволяет комплексно оценить функциональные изменения нижних мочевых путей, оценить накопительную и эвакуаторную функцию мочевого пузыря, а в ряде случаев выявить причины нарушения мочеиспускания [16]. По данным Русиной Е.И., применение уродинамических методов у пациенток с нарушением мочеиспускания при сопутствующем ПТО может привести к улучшению функциональных результатов лечения [12].

Результаты исследования, включившего 168 женщин, прооперированных с использованием среднеуретрального слинга, свидетельствуют об отсутствии неблагоприятных послеоперационных исходов у женщин с исходно низкими значениями максимальной скорости потока мочи. По данным Данилова В.В., урофлоуметрический мониторинг позволяет объективно, адекватно и неинвазивно выявить уродинамические нарушения у пациенток с недержанием мочи [17].

Ранее учеными была описана лишь важность проведения урофлоуметрического исследования у женщин со стрессовым недержанием мочи, так как оно позволяет графически зафиксировать эпизоды непроизвольной потери мочи [8][17]. Однако значения показателей, которые могут являться прогностическими критериями эффективности оперативного лечения СНМ в сочетании с цистоцеле впервые описаны лишь в настоящем исследовании.

Показатели, полученные при проведении инвазивного уродинамического исследования всех женщин со СНМ в сочетании с цистоцеле сопоставимы с данными Енсебаев Е.Ж. и соавторами. В проведенном нами исследовании среднее значение функциональной длины уретры у женщин составило 2,92±0,51 см в группе женшин, прошедших оперативное лечение с использованием среднеуретрального слинга и 2,61±0,51 см в группе женщин, которым было проведено оперативное лечение с применение объемообразующего геля, в то время как у вышеуказанных авторов средний показатель функциональной длины уретры у женщин со средней степенью недержания мочи составил 29,3±2,3 мм, с тяжелой — 22,3±10,3 мм. Таким образом, показатели профилометрии уменьшаются с прогрессированием степени тяжести заболевания.

Заключение

Полученные данные позволили разработать прогностические модели, определяющие исход оперативного лечения у женщин со СНМ в сочетании с цистоцеле в постменопаузе, используя клинико-анамнестические данные, показатели ультразвукового, уродинамического и молекулярно-генетических методов исследования.

Благодаря разработанному программному обеспечению оптимизирован персонифицированный подход к выбору метода оперативного лечения стрессового недержания мочи в сочетании с цистоцеле у женщин в постменопаузе.

ДЕКЛАРАЦИЯ О НАЛИЧИИ ДАННЫХ: данные, подтверждающие выводы настоящего исследования, можно получить у контактного автора по обоснованному запросу. Данные и статистические методы, представленные в статье, прошли статистическое рецензирование.

СООТВЕТСТВИЕ ПРИНЦИПАМ ЭТИКИ: проведенное исследование соответствует стандартам Хельсинкской декларации (Declaration Helsinki), одобрено Комитетом по этике Федерального государственного бюджетного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Министерства Здравоохранения Российской Федерации (ул. Репина, д. 1, г. Екатеринбург, 620028, Россия), протокол № 17 от 25.12.2019 г.

DATA AVAILABILITY STATEMENT: Data supporting the findings of this study are available from the corresponding author upon reasonable request. The data and statistical methods presented in the study have been statistically reviewed by the journal editor, a certified biostatistician.

COMPLIANCE WITH ETHICAL STANDARDS: The study complies with the standards of the Helsinki Declaration, approved by the Independent Committee for Ethics of the Federal State Budgetary Institution “Ural Research Institute of Maternity and Child Care” of the Ministry of Health of Russian Federation (Repina St., 1, Ekaterinburg, 620028, Russia), protocol No. 17 from 25/12/2019.

ВКЛАД АВТОРОВ:

А.А. Михельсон, Ю.А. Семенов — разработка концепции и дизайна исследования; М.В. Лазукина — сбор данных, анализ и интерпретация результатов, обзор литературы, составление черновика рукописи; Е.Д. Константинова, Т.А. Маслакова — статистическая обработка; А.А. Михельсон — критический пересмотр черновика рукописи и формирование его окончательного варианта.

Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающее надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой части работы.

AUTHOR CONTRIBUTIONS:

Anna A. Mikhelson, Yuri A. Semenov — development of the research concept and design; Maria V. Lazukina — data collection, analysis and interpretation of results, literature review, drafting of the manuscript; Ekaterina D. Konstantinova, Tatyana A. Maslakova — statistical processing; Anna A. Mikhelson — critical revision of the draft manuscript and the formation of its final version.

All authors approved the final version of the article before publication, and agreed to be responsible for all aspects of the work, implying proper study and resolution of issues related to the accuracy and integrity of any part of the work.