Современные аспекты родового травматизма (обзор литературы)

Введение

Родовая травма (РТ) — это группа заболеваний, вызванных воздействием механического фактора во время родов [1][2]. Родовая травма является междисциплинарной проблемой, затрагивая различные области медицины, такие, как акушерство, педиатрия, детская неврология и другие науки. Родовой травматизм занимает важное место в структуре перинатальной заболеваемости и смертности. Родовые травмы новорожденных при влагалищных родах встречаются в 3,6% случаев, при операции кесарево сечение — в 1,2% [3-5]. Однако, в настоящее время, несмотря на всестороннее изучение проблемы, частота родовой травмы новорожденных остается высокой. Наравне с акушерской родовой травмой встречается и спонтанная — не связанная с проведением каких-либо акушерских пособий [6-9].

Исходя из биомеханизма родов, в течение всего периода родового акта плод испытывает воздействие различных механических сил: схватки, преодоление головкой препятствий во входе в таз в фазе приспособления головки, поступательное движение головки, влияние мышц тазового дна [10]. Однако, данные механические повреждения ряд авторов дифференцируют от истинной родовой травмы и классифицирует их как родовые повреждения — это патологические процессы с преимущественно местными реактивными изменениями, не приводящие к системным реакциям со стороны организма плода и новорожденного [11][12]. Родовая травма в данном случае рассматривается, как системная реакция со стороны организма новорожденного, что приводит к срыву компенсаторно-приспособительных механизмов и развитию критических повреждений ЦНС [13].

Цель исследования. Обобщить и проанализировать имеющиеся данные о причинах развития родового травматизма новорожденных в зависимости от типа родовой травмы.

Материалы и методы

В обзор включены опубликованные данные за последние 10 лет относительно изучения причин возникновения основных видов родовых травм новорожденных. Поиск литературы проводился в базах данных Web of Science, Google Scholar, PubMed и ELibrary Library и осуществлялся по ключевым словам: родовая травма, кефалогематома, скелетная родовая травма, родовая травма черепа, родовой травматизм, патологическая конфигурация головки, компрессионно-гипоксические повреждения.

Результаты

Неонатальная родовая травма остается актуальной проблемой современного акушерства, определяя, в ряде случаев, неблагоприятный прогноз для здоровья и жизни новорожденных [14][15]. Несмотря на значительные успехи в снижении родового травматизма, некоторые аспекты родовой травмы остаются не до конца изученными. Всесторонняя оценка динамики родового процесса определяет своевременное выявление факторов риска неонатального травматизма с целью уменьшения неблагоприятных перинатальных исходов.

Впервые родовая травма новорожденных была описана в XVII-XVIII веках, когда учеными впервые были выявлены повреждения у новорожденных детей, которые, как считалось, были связаны с особенностями оказания медицинской помощи женщине в родах при попытке извлечения плода [16]. Позднее, в XIX веке, французскими и немецкими учеными все чаще описываются различные внутримозговые кровоизлияния у новорожденных, которые связывают с разрывом сосудов в случае применения, в частности, акушерских щипцов [17][18].

В классическом акушерстве особое место в развитии материнско-плодового травматизма отводится соответствию размеров головки плода и таза матери [19,20]. Следует отметить, что количество узких тазов с диагональной конъюгатой 17,5 и меньше значительно снизилось за последние 50 лет; составляло 4,8% в 1950-1952 гг и 0,9% в 1965-1967 гг. [21]. Частота встречаемости анатомически узкого таза составляет в настоящее время — 1-7,7%, а частота клинически узкого таза остается сравнительно постоянной и составляет 0,6%-1,7% [22-25]. Следует отметить, что не каждый анатомически узкий таз будет клинически неполноценным: при небольшом размере плода клинического несоответствия может и не быть.

В последние годы наметилась тенденция к увеличению случаев макросомии у плодов, что связано, в частности, с ростом заболеваемости сахарным диабетом у беременных, все более частыми случаями верификации гестационного сахарного диабета или же манифестного сахарного диабета при беременности [26][27]. Увеличение случаев рождения крупных плодов приводит к отсутствию уменьшения случаев возникновения клинически узкого таза в процессе родов, несмотря на уменьшение абсолютного числа анатомически узких тазов в популяции за счет, в частности, уменьшения удельного веса плоскорахитических или же остемалятических тазов [28].

Таким образом, проблема плодово-тазовой диспропорции в генезе развития факторов риска материнско-плодового травматизма остается актуальной с течением времени. Частота родовой травмы новорожденных составляет, в настоящее время, 2-7 случаев на 1000 новорожденных [29].

В структуре причин интранатальной летальности вклад РТ не превышает 3,2 %, а в структуре причин гибели новорожденного в ранний неонатальный период — 2,5 % [30][31]. В структуре заболеваемости новорожденных доля родовой травмы составляет 7–8,9% [32]. Среди перинатальных факторов, способствующих развитию детского церебрального паралича и других поражений нервной системы у детей, одним из важных является родовой травматический фактор, вызывающий как механические повреждения, так и различные нарушения церебральной гемодинамики. Перинатальные поражения нервной системы ведут к инвалидизации в 35–40% случаев [33].

В последние годы, несмотря на снижение уровня родового травматизма новорожденных за счет, в частности, увеличения числа кесаревых сечений, удельный вес родовой травмы остается на стабильном уровне, что, вероятно, связано с увеличением частоты ранних и экстремально ранних преждевременных родов, являющихся факторами риска родового травматизма новорожденных [34].

Отмечена также тенденция к увеличению применения вакуум-экстракции плода в родах. Однако, по данным ряда авторов, выявлено отсутствие прямой корреляции между частотой родовых травм черепа новорожденных и опытом применения вакуум-экстракции плода в сроке беременности 34 недели и более, при массе тела плодов более 2500 гр. Напротив, отмечена прямая корреляция между наиболее низкой массой тела плода в данном сроке и снижении уровня родового травматизма [35]. Таким образом, макросомия плода является одним из наиболее значимых факторов родового травматизма [36].

Выделяют следующие виды родовой травмы новорожденных:

1. Травма мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, мышц, родовая опухоль).
2. Травма костно-суставной системы (переломы ключицы, плечевых и бедренных костей; травматический эпифизеолиз плечевой кости, подвывих суставов СI –CII, повреждение костей черепа, кефалогематома и др.).
3. Травма внутренних органов (кровоизлияния во внутренние структуры центральной и периферической нервной системы:

а) внутричерепные (эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные кровоизлияния);

б) спинного мозга (кровоизлияния в спинной мозг и его оболочки);

в) периферической нервной системы (повреждение плечевого сплетения — парез/паралич Дюшенна–Эрба или паралич Дежерина–Клюмпке, тотальный тип пареза плечевого сплетения, парез диафрагмы, повреждение лицевого нерва и др.) [37-39].

Наиболее распространенной травмой являются повреждения скальпа, частота которых до 20,4 на 1000 родов. Менее распространены переломы ключицы с частотой 2,4 на 1000 родов [40].
Между тем, частота более серьезных травм, таких, как повреждение плечевого сплетения, колеблется от 1 до 3,5 на 1000 живорождений [41]. Внутричерепные кровоизлияния встречаются реже, их частота варьирует от 0,1 до 1,4 на 1000 живорождений [42].

Наиболее распространенной травмой черепа у новорожденных является кефалогематома. Она встречается в 2,5 % всех родов [43]. Кефалогематома представляет собой кровоизлияние под надкостницу костей черепа, часто соответствует локализации родовой опухоли, возникает при расстройствах кровообращения в надкостнице, вследствие чего под ней образуются кровоизлияния, которые ее отслаивают.

Кефалогематома является следствием:

1. Местного травматического повреждения в результате локальных механических воздействий: наложения акушерских щипцов, вакуум-экстрактора.
2. Может являться одним из проявлений нарушения свертывающей системы крови у новорожденного.
3. Возникает спонтанно в родах без применения акушерских пособий в связи с особенностями течения родового акта [44].

Кефалогематомы небольших размеров (до 4-5 см в диаметре), как правило, самостоятельно рассасываюся в течение нескольких недель, реже происходит их организация. Крайне редко кефалогематома может осложниться нагноением, что потребует оказания медицинской помощи ребенку.

Субапоневротическое кровоизлияние при родовой травме возникает при натяжении, оттягивающем скальп от неподвижного костного свода черепа, что приводит к разрыву сосудов. По мнению различных авторов, это происходит в 4 из 10 тыс. спонтанных влагалищных родов и в 59 из 10 тыс. родов с помощью вакуум-экстракции плода [45]. По данным P.C. Ng и соавт., частота возникновения подапоневротических кровоизлияний составляет 6,4 случая на 1000 родов при родах посредством вакуум-экстракции плода по сравнению с общей частотой — 0,8 случая на 1000 родов [27]. В редких случаях при значительной кровопотере подапоневротическое кровоизлияние может привести к геморрагическому шоку, что сопровождается 14% риском летального исхода у новорожденного.

Частота симптоматических внутричерепных кровоизлияний у доношенных детей составляет примерно 5,1–5,9 на 10 тыс. живорождений [18]. Отмечено, что доля внутричерепных кровоизлияний, связанных с родами, в последние годы имеет тенденцию к снижению вследствие сокращения частоты применения акушерских щипцов и использования более мягких и гибких вакуум-экстракторов [29].

Эпидуральное кровоизлияние у новорожденных возникает в результате повреждения средней менингеальной артерии, встречается редко и обычно сопровождает линейные переломы черепа в теменно-височной области после оперативного родоразрешения. Субдуральное кровоизлияние — наиболее частый тип внутричерепного кровоизлияния у новорожденных. Субдуральные кровоизлияния иногда становятся случайной находкой у новорожденных без клинической симптоматики. Последние опубликованные данные свидетельствуют о том, что клинически значимые субдуральные кровоизлияния встречаются в 2,9 случая на 10 тыс. живорождений при самопроизвольных влагалищных родах, в 8–10 случаях на 10 тыс. живорождений при родах с применением вакуум-экстрактора и акушерских щипцов [30]. Субарахноидальное кровоизлияние — второй по распространенности тип внутричерепного кровоизлияния у новорожденных, встречается с частотой 1,3 на 10 тыс. влагалищных родов и обычно является результатом разрыва мостовых вен в субарахноидальном пространстве [15]. Внутримозговые и внутримозжечковые кровоизлияния встречаются реже и возникают в результате затылочного остеодиастаза (расхождения костей).

Повреждение лицевого нерва — наиболее частое повреждение черепных нервов при родовых травмах. Это происходит в 3 случаях на 10 тыс. живорожденных и обычно является результатом давления на лицевой нерв щипцами или выступающим материнским крестцовым мысом во время опускания головки [10-13].

Повреждения плечевого сплетения встречаются с частотой от 1 до 3,5 случая на 1000 живорождений и являются результатом растяжения корешков шейных нервов в процессе родов. Эти травмы, как правило, односторонние, а факторы риска включают макросомию, дистоцию плечиков, тазовое предлежание, многоплодие и инструментальное родоразрешение [23]. Повреждение V и VI шейных нервных корешков приводит к параличу Дюшенна–Эрба. Повреждение 8 шейного и 1 грудного нервов приводит к параличу Клюмпке. Повреждение всех нервных корешков может привести к полному параличу руки. Травмы спинного мозга в неонатальном периоде встречаются редко и обычно являются результатом чрезмерного вытяжения или скручивания позвоночника во время извлечения плода.

Большинство переломов, возникающих в результате родовой травмы, связано с затрудненным извлечением или аномальным предлежанием плода. Переломы ключицы являются наиболее частыми переломами костей во время родов и могут возникать с частотой до 15 случаев на 1000 живорождений [13-17]. Плечевая кость чаще всего ломается в момент рождения, что может сочетаться с повреждением плечевого сплетения. Во время родов также могут возникать переломы бедренной кости и ребер, однако, данный тип травмы встречается редко.

Распространенность спонтанных внутриутробных переломов костей черепа колеблется от 1 на 4000 до 1 на 10 тыс. родов [14). В ретроспективном анализе, проведенном O. Dupuis и соавт. во Франции, сравнивались спонтанные и инструментальные акушерские вдавленные переломы черепа за 10-летний период. Проанализировано 1 994 250 родов, обнаружилось 75 случаев вдавленных переломов черепа, что составляет 1 случай на каждые 26 тыс. родов. Из 68 случаев вдавленных переломов 18 встречались при самопроизвольных влагалищных родах и родоразрешении путем операции кесарева сечения без применения вакуум-экстрактора и акушерских щипцов, т.е. спонтанные вдавленные переломы. Оставшиеся 50 из 68 — роды, при которых применялись акушерские щипцы и вакуум-экстрактор [7][10].

Согласно механизму возникновения, родовая травма подразделяется на спонтанную — возникающую при физиологических родах — и акушерскую — связанную с какими-либо акушерскими пособиями [24][17].

Исходя из биомеханизма родов, в течение всего периода родового акта плод испытывает воздействие различных механических сил: схватки, преодоление головкой препятствий во входе в таз в фазе приспособления головки, поступательное движение головки, влияние мыщц тазового дна [2][3][5]. При этом могут возникать отдельные небольшие повреждения кожных покровов, родовая опухоль, область периостального застоя крови, смещения костей черепа, кровоизлияния по линиям захождения костей, небольшие поднадкостничные кровоизлияния и т. д.

Однако, данные механические повреждения ряд авторов дифференцирует от истинной родовой травмы и классифицирует их, как родовые повреждения — это патологические процессы с преимущественно местными реактивными изменениями, не приводящие к системным реакциям со стороны организма плода и новорожденного [42].

Влияние механических факторов во время родов можно условно разделить две группы [5][28][34], согласно биомеханическому воздействию на плод:

1 — растяжение и разрыв структур

2 — сдавление.

К первой группе относятся: разрывы мозжечкового намета, серпа, мостовых и других вен, переломы; а ко второй группе — сдавление оболочек, сосудов, тканей мозга. Такая дифференциация является немаловажной, поскольку позволяет прогнозировать возможную интенсивность родовых повреждений, риск прогрессирования последних с развитием родовой травмы. По данным авторов, механические повреждения по типу растяжений и разрывов легче диагностируются, так как приводят к значительным кровоизлияниям, тогда как при сдавлении структур мозга явных морфологических изменений, которые коррелируют со степенью тяжести состояния новорожденного в постанатальном периоде чаще может не быть [46].

Ряд авторов такие повреждения называет компрессионно-гипоксическими или циркуляторной гипоксией [5][6][46]. Для клинициста это немаловажно в процессе ведения родов при возникновении признаков дистресса плода, поскольку гипоксия мозга может возникать без нарушений маточно-плацентарного и пуповинного кровообращения, при отсутствии системной гипоксии плода. При этом, как известно, при сдавлении черепа замедляется частота сердечных сокращений плода, повышается внутричерепное давление, снижается мозговой кровоток, уменьшается оксигенация крови мозга, возникает ацидоз и другие патологические процессы. Эти данные получены, например, при моделировании родовой травмы путем сдавления головки плодов животных [47].

На основании проведенных исследований, авторами проанализированы морфологические изменения при аутопсии новорожденных, в танатогенезе которых не исключалась роль родовой травмы. Выявлено, что у 24,4% новорожденных из исследованных групп отсутствовали явные травматические повреждения, но присутствовали признаки сдавления головного мозга. С учетом отсутствия патологии последа, которая могла привести к острой интранатальной гипоксии, и наличия гипоксических повреждений головного мозга эти новорожденные были отнесены к группе новорожденных с компрессионно-гипоксической родовой травмой. Следует отметить, что родовая травма в данном случае рассматривалась в концепте системной реакции со стороны организма новорожденного, что приводило к срыву компенсаторно-приспособительных механизмов и развитию критических повреждений ЦНС [12][13][45].

В основе патогенеза родовой травмы рядом авторов значительное место отводится степени конфигурации головки плода [24-26]. Как известно, конфигурация головки бывает: физиологической (в пределах 2-3 швов) и чрезмерной (по 4-5 швам) [48]. Физиологическая конфигурация головки — это приспособительный механизм, который делает возможным продвижение головки плода по родовым путям матери [49].

Морфологически и функционально при конфигурации головки плода происходят следующие процессы [1][4][50]:

1) Смещение и различные виды захождений костей свода черепа.

2) Изменения формы головы и ее диаметров.

3) Растяжение мозжечкового намета, серпа и мостовых вен.

4) Растяжение различных структур головного мозга.

5) Сужение верхнего сагиттального синуса.

6) Давление твердой мозговой оболочки на поверхность и сосуды мозга.

7) Перемещение массы мозга внутри черепа.

8) Повышение внутричерепного давления.

9) Перестройка кровообращения в тканях головы и в оболочках мозга.

10) Изменение кровообращения в веществе мозга.

В случае физиологической конфигурации данные изменения незначительны и не приводят к родовым травматическим повреждениям.

Однако, в случае патологической (чрезмерной) конфигурации головки, указанные процессы могут последовательно привести к родовым повреждениям, затем, в условиях продолжающегося воздействия механического фактора — к развитию родовой травмы черепа у новорожденного [51]. Одним из таких последовательных поэтапных механизмов развития родовой травмы является, например, натяжение мозжечкового намета (фиксируется наиболее часто) и серпа, разрыв мозжечкового намета и серповидного отростка, интрадуральное кровоизлияние, субдуральное кровоизлияние. Наиболее тяжелый случай родовой травмы наблюдается, в частности, при давлении чешуи затылочной кости на мозжечок и, при продолжающемся воздействии механического травматического фактора — отрыв чешуи затылочной кости от основания [2-4][52].

Поэтому, ряд авторов уделяет большое значение необходимости оценки степени конфигурации головки плода в родах для определения тактики ведения родового акта. Внимание акцентируется на том, что применение некоторых акушерских пособий, в частности — вакуум-экстракции плода или применения акушерских щипцов — может быть противопоказано при патологической конфигурации головки, вызывая ее усугубление за счет продолжающегося воздействия травматического механического фактора, что, в свою очередь, приводит к возникновению родовой травмы [53].

Заключение

Для поиска профилактических мероприятий, направленных на предупреждение родового травматизма новорожденных, необходимо систематизировать группы причин, влияющих на повышенный риск родовой травмы.

К первой группе следует отнести причины, не связанные с оказанием каких-либо акушерских пособий в родах. К первой подгруппе данной группы могут быть отнесены причины, связанные с характером течения родового акта: длительность первого периода родов, длительность второго периода родов.

В группу причин, не связанных с оказанием акушерских пособий также следует отнести время разрыва плодных оболочек: несвоевременный разрыв, своевременный разрыв, а также длительность безводного промежутка. Со стороны плода к данной группе относится макросомия, а также возможные генетические предикторы патологий различных органов и систем, обуславливающие более низкую резистентность к воздействию травматического фактора. Данная группа причин приводит к возникновению спонтанной родовой травмы.

Во вторую группу причин, связанных с повышенным риском родового травматизма новорожденного, следует включить оказание акушерских пособий: амниотомия, медикаментозная стимуляция родовой деятельности, пособия при проведении влагалищных оперативных родов (вакуум-экстракция плода, акушерские щипцы).

Своевременная оценка патологической конфигурации головки плода является крайне важной при решении вопроса о целесообразности применения вышеуказанных акушерских пособий, поскольку является, по мнению ряда авторов, ранним предиктором формирования плодово-тазовой диспропорции — значимым фактором родового травматизма новорожденного.

В последние годы, с учетом активного изучения молекулярно-генетических механизмов в генезе формирования различных патологических состояний, становится актуальным поиск различных генетических и эпигенетических факторов, оказывающих влияние на риск развития родовых травматических повреждений новорожденного на фоне индивидуальной восприимчивости к воздействию каких-либо физических факторов во время родов.

В генезе формирования родовых травм черепа определенную значимость могут иметь различные формы коагулопатии, определяющие развитие тромбо-геморрагического синдрома, который, в свою очередь, реализуется в виде внутримозговых кровоизлияний. Степень тяжести указанных кровоизлияний определяется состоянием системы гемокоагуляции. Дестабилизация основных параметров системы гемостаза может быть следствием генетически детерминированной коагулопатии.

Исследование молекулярно-генетических механизмов формирования патологии гемокоагуляции у супругов позволит спрогнозировать возможные генетические предикторы тромбо-геморрагического синдрома у плода, что, в сочетании с влиянием механических травматических факторов в родах, позволит оценить степень риска развития родовой травмы черепа у новорожденного.

В структуре родовых травм новорожденных наиболее значимыми в катамнезе являются родовые травмы черепа, которые оказывают значительное влияние на психомоторное развитие ребенка [54-56].

Необходим расширенный поиск мероприятий, направленных на значимое снижение родового травматизма новорожденного посредством всестороннего анализа возможных патогенетических механизмов, приводящих к интранатальной декомпенсации компенсаторно-приспособительных механизмов плода.