Результаты электрокардиографии у детей, родившихся в сроке сверхранних преждевременных родов

Введение

По оценкам Всемирной организации здравоохранения ежегодно до 15 миллионов детей рождаются преждевременно. Частота преждевременного рождения детей в мире колеблется от 5 до 10% [1]. Ведущее место в структуре заболеваемости взрослого населения занимает патология сердечно-сосудистой системы, рост которой начинается с детского возраста [2]. Сердечно-сосудистая система определяет функциональное состояние организма и его резервные возможности, а также степень адаптации к различным факторам внешней среды на всем протяжении жизни. Совершенно отчетливо проявляется прогрессирующий рост распространенности кардиологических заболеваний во всех возрастных группах и «омоложение» ряда заболеваний системы кровообращения [3].

Изучению состояния сердечно-сосудистой системы детей раннего возраста в популяции с учетом перинатального анамнеза, сроков и дефицита массы тела при рождении посвящены лишь единичные работы [2][4-10]. Факторы, приводящие к дефициту массы тела при рождении, способны стойко изменять структуру тела, нарушать метаболическую стабильность, снижать уровень адаптационных возможностей организма, реализующихся через деятельность эндокринной, иммунной, нервной и сердечно-сосудистой системы [6].

Неблагоприятные условия внутриутробного развития, постнатальные повреждения, в том числе и перинатальное поражение центральной нервной системы, как правило, нарушают процессы становления механизмов регуляции сердечно-сосудистой системы. Постгипоксическое поражение миокарда, по данным разных авторов [4-10], встречается у 15–50 % новорожденных с клиническими проявлениями церебральной ишемии. Гипоксическое повреждение клеток проводящей системы сердца может служить причиной нарушений сердечного ритма [4].

Неблагоприятное влияние перинатальной гипоксии проявляется развитием гемодинамических и метаболических нарушений в миокарде [5]. Особое значение приобретает патология беременности и родов, сопровождающаяся развитием острой или хронической гипоксии. Сочетанная гипоксия приводит к комбинированию различных видов аритмий [7]. Существующие исследования по электрокардиографическим показателям у недоношенных детей представлены различными данными [4-10]. Важную роль в формировании нарушений сердечного ритма играют и нарушения вегетативной регуляции [2][8-10].

Одним из ведущих патофизиологических механизмов развития аритмий в периоде новорожденности является нарушение нейрогенной регуляции сердечного ритма, приводящее к электрической нестабильности миокарда. Следствием этого является формирование различных нарушений ритма, которые манифестируют как в неонатальном периоде, так и в более старшем возрасте. Немаловажное значение в генезе аритмий имеет вегетативный дисбаланс, обусловленный повышением тонуса симпатической нервной системы [10].

Цель: изучить электрокардиографические особенности у детей первого года жизни, рожденных в сроке сверхранних преждевременных родов.

Материалы и методы

Проведено клинико-лабораторное обследование и наблюдение детей, родившихся в сроке сверхранних преждевременных родов, на протяжении первого года жизни.

Критерии включения: недоношенные дети первого года жизни, родившиеся в сроке 22 — 27,6 недель гестации, недоношенные новорожденные дети в сроке 32-36 недель гестации.

Критерии не включения: дети с хромосомными и генетическими заболеваниями, патологией обмена веществ, врожденными пороками сердца, дети с признаками СЗРП при рождении, заболеваниями почек и печени.

Основную группу составил 51 ребенок, рожденный в сроке сверхранних преждевременных родов. В зависимости от массы тела основная группа была разделена на 2 подгруппы. 1 подгруппу составили дети с массой 500-750 г (n=15). 2 подгруппу — дети с массой от 751 г и более (n=36). В группу сравнения вошли 28 детей родившихся в сроке гестации 32-36 недель. Достоверных различий по половому признаку между группами не было (p>0,05).

Набор материала проводился в центре мониторинга на базе ГАУЗ СО «Детская городская поликлиника №13» г. Екатеринбурга. Дети в возрасте 6 и 12 месяцев обследовались в амбулаторно-поликлинических условиях в ГАУЗ СО «Детская городская поликлиника №13» г. Екатеринбурга и в условиях дневного и круглосуточного стационара отделения детской реабилитации ФГБУ НИИ ОММ г. Екатеринбурга.

Изучение анамнестических данных проводилось на основании анализа медицинской документации: выписки из отделений патологии новорожденных, родильных домов, истории развития ребенка (ф. 112/у).

Параметры физического развития детей при рождении оценивали согласно полу с использованием диаграмм INTERGROWTH-21st (Международный консорциум по росту плода и новорожденного) [11]. Физическое развитие в возрасте 6 и 12 месяцев оценивали с учётом скорригированного возраста с помощью оценочных таблиц ВОЗ [12].

Элетрокардиография (ЭКГ) проводилась детям в состоянии покоя в 12 стандартных отведениях со скоростью движения бумажной ленты 50 мм/сек. Анализ показателей ЭКГ проводился с помощью электрокардиографа «Сикард» Сименс АГ, по общепринятой методике. Программа ЭКГ-исследования детей включала 3 стандартных, 3 однополюсных от конечностей и 6 однополюсных грудных отведения. При анализе ЭКГ кривых учитывалась продолжительность интервала QT, положение сегмента ST и амплитуда зубца Т.

Статистическая обработка данных проводилась с применением пакета программ Microsoft Excel «Statistica 10.0» и программы SPSS.23. Количественные показатели представлены в виде M±m, где M — среднее арифметическое, m — ошибка средней, а также в виде медианы (Мe) и значений верхнего и нижнего квартилей (25-го и 75-го процентилей). Различия средних значений считаются статистически достоверными, если уровень значимости не превышал 0,05.

Для выявления взаимосвязи между переменными использовали коэффициент парной корреляции Пирсона (r). Корреляционные зависимости были распределены по силе связи: сильная (r=1,0-0,8), умеренная (r=0,79-0,6) и слабая (r=0,4-0,6).

Результаты и обсуждение

Все наблюдаемые дети родились в результате осложненного течения беременности: угрозы прерывания, преэклампсии, хронической фетоплацентарной недостаточности (ХФПН), перенесенных ОРВИ в ранние сроки беременности, новой короновирусной инфекции (НКВИ), а более 84,6% детей родились в результате оперативных родов (кесарева сечения).

Основные антропометрические показатели у новорожденных основной группы были достоверно ниже показателей группы сравнения, самыми низкими у детей с массой от 500 до 750 г. Основные данные представлены на рисунке 1 и 2.

К концу неонатального периода у всех детей, рожденных в сроке СПР, сформировалось перинатальное поражение центральной нервной системы различной степени тяжести.

Структура неврологической патологии у наблюдаемых детей представлена в таблице 1.

Церебральная ишемия 3-й степени определялась у 26,7% детей 1 подгруппы (500-750 г.), у 41,7% детей 2 подгруппы (от 751 г. и более) и не обнаружено у детей группы сравнения, (р1-3=0,003; р2-3=0,004; р1-2=0,002). Церебральная ишемия 2-й степени встречалась у детей: в 1 подгруппе — в 73,3%, во 2 подгруппе — в 55,6% и в группе сравнении — в 48,1% (р1-3=0,003; р2-3=0,004; р1-2=0,002), соответственно. Церебральная ишемия 1-й степени встречалась 2,6% у одного ребенка во 2 подгруппе. Ишемически-геморрагическое поражение ЦНС — церебральная ишемия в сочетании с внутрижелудочковым кровоизлиянием I–III степени (по классификации ВОЗ) — диагностировалось у детей со сроком гестации 23-27,6 недель чаще, чем у недоношенных с большим гестационным сроком (80% случаев в 1 подгруппе, 50% случаев во 2 подгруппе и 10,7% в группе сравнения). Следует отметить, что ВЖК II-III степени встречались у детей с гестационным возрастом 23-27,6 недель и у 1 ребенка группы сравнения, рожденного в сроке гестации 32 недели. У 1 ребенка 2-й группы на фоне ВЖК III степени сформировалась окклюзионная гидроцефалия, потребовавшая оперативного вмешательства. Данные отражены в таблице 2 и 3.

Таким образом, патология ЦНС у детей, рожденных в сроке СПР, встречалась достоверно чаще и была более выраженной, по сравнению с детьми группы сравнения. Наиболее выраженные изменения диагностированы у детей 1 подгруппы (500–750 г.). Наши данные согласуются с результатами других исследователей [4][13].

Контрольными точками нашего исследования был возраст детей 6 и 12 месяцев. Показатели физического развития детей в этом возрасте представлены на рисунке 3 и 4.

У детей, родившихся в сроке СПР, наблюдалось достоверное отставание в физическом развитии в течение 1 года жизни, более выраженнее у детей с массой при рождении 500-750 г. Дети группы сравнение имели среднее и высокое физическое развитие, и в 90,9 % гармоничный морфофункциональный статус.

Структура неврологических синдромов у детей на протяжении первого года жизни, родившихся в сроке СПР, представлена в таблицах 2 и 3.

В возрасте 6 месяцев у наблюдаемых детей, преобладал синдром двигательных нарушений в форме пирамидной недостаточности (53,3% случаев в 1 подгруппе, 44,4% случаев во 2 подгруппе и 25% в группе сравнения (р1-3=0,005; р2-3=0,002; р1-2=0,002). Достоверно чаще у глубоко недоношенных детей встречался синдром вегетативных дисфункций и также наиболее высокие показатели были у детей из первой подгруппы — 73,3%, во второй подгруппе — 50%, в группе сравнения — 17,9% (р1-3=0,002; р2-3=0,005; р1-2=0,004). Гипертензионно-гидроцефальный синдром достоверно чаще встречался в группе недоношенных детей с одинаковой частотой в основных подгруппах: 53,3% и 66,7% соответственно (р1-p2 = 0,005).

Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (СПНРВ) имел место в основном у детей из 1 подгруппы — в 26,7%, во второй подгруппе — 13,9% и в группе сравнения в 10.7% случаев (р1-3=0,003; р2-3=0,004; р1-2=0,002)

Миатонический синдром с одинаковой частотой встречался у детей из основной группы (р1-p2 = 0,004).

К 12 месяцам жизни практически у всех детей основной группы сохранялись клинические проявления перинатального поражения центральной нервной системы, у детей основной группы 97,2% случаев и 48,1% группы сравнения.

Наблюдался синдром двигательных нарушений преимущественно в виде пирамидной недостаточности в 60% случаев в 1 подгруппе, 69,4% во 2 подгруппе и 10,7% в группе сравнения (р1-3=0,002; р2-3=0,002; р1-2=0,004). Практически в 2 раза уменьшились проявления гипертензионно гидроцефального синдрома среди недоношенных детей основной группы. Оставалась высокой частота встречаемости синдрома вегетативных дисфункций среди детей основной группы: 66,7 % и 44,4 % (Р1-2 = 0,003). К 12 месяцам жизни выросла частота миатонического синдрома и встречался он в большей степени у детей первой подгруппы 53,3% (Р1-2 = 0,003).

Инвалидность среди наблюдаемых нами глубоконедоношенных детей была оформлена у 4 детей (26,7%) — 1 подгруппы и 1 ребенка (2,8%) — 2 подгруппы, в виде детского церебрального паралича (ДЦП).

Основные клинические состояния сердечно-сосудистой системы у детей в возрасте 6 месяцев представлены на рисунках 5, 6, 7, 8.

К 12 месяцам жизни отчетливой положительной динамики в клинической картине не наблюдается. Клинические проявления нарушения функционального состояния сердечно-сосудистой системы в 12 месяцев характеризовались следующими признаками: среднее ЧСС составляло 127±11,4 уд. в мин. в 1 подгруппе, 124±15,2 уд. в мин во 2 подгруппе и 118±14 в группе сравнения (р1-p2=0,004; р1-3=0,001, р2-3=0,002), бледностью кожного покрова (1 подгруппа — 40%, 2 подгруппа — 27% и в группе сравнения — 3,7% (р1-p2=0,002; р1-3=0,005, р2-3=0,001), мраморностью (1 подгруппа — 60%, 2 подгруппа — 36,1% и в группе сравнения — 11,1% (р1-2=0,002; р1-3=0,002; р2-3=0,005); вегетососудистой лабильностью (1 подгруппа — 33,3%, 2 подгруппа — 19,4% (р1-2=0,001), соответственно; акроционозом (1 подгруппа — 40%, 2 подгруппа — 33,3% и в группе сравнения — 14,8% (р1-2=0,003; р1-3=0,002; р2-3=0,005); цианозом носогубного треугольника: (1 подгруппа — 13,3%, 2 подгруппа — 11,1% и в 3,7% случаев в группе сравнения (р1-2=0,002; р1-3=0,005; р2-3=0,001), соответственно), дистальным гипергидрозом: (1 подгруппа — 46,7%, 2 подгруппа — 27,8% и в группе сравнения 11,1% (р1-2=0,001; р1-3=0,003; р2-3=0,003); Похолоданием дистальных отделом конечностей: 1 подгруппа — 53,3%, 2 подгруппа — 30,5% и в группе сравнения 11,1% (р1-2=0,001; р1-3=0,003; р2-3=0,004). Нарушения сердечного ритма регистрировались у детей, рожденных от СПР: тахикардия (1 подгруппа — 20%, 2 подгруппа — 16% и в группе сравнения 7,4% (р1-2=0,002; р1-3=0,005; р2-3=0,001); брадикардия (1 подгруппа — 35,5%, 2 подгруппа — 16,1% и в группе сравнения 7,1% (р1-2=0,002; р1-3=0,005; р2-3=0,001); экстрасистолия (1 подгруппа — 13,3%, 2 подгруппа — 11,1% (р1-2=0,004), соответственно; аритмия (1 подгруппа — 13,3%, 2 подгруппа — 11,1% и в группе сравнения 7,1% (р1-2=0,002; р1-3=0,005; р2-3=0,001. Изменение характеристики сердечных тонов встречалось в виде: приглушенности (1 подгруппа — 26,7%, 2 подгруппа — 19,4% и в группе сравнения 11,1% (р1-2=0,002; р1-3=0,005; р2-3=0,001); систолического шума (1 подгруппа — 60%, 2 подгруппа — 44,4% и в группе сравнения 14,3% (р1-2=0,002; р1-3=0,005; р2-3=0,001); Грубый систолический шум встречался только в 1 подгруппе в 6,7% случаев.

Всем наблюдаемым детям проводилось электрокардиографическое исследование в динамике 6 и 12 месяцев (Таблица 4, 5). У наблюдаемых детей в возрасте 6 месяцев жизни нормальная ЭКГ зарегистрирована у 13,3% детей 1 подгруппы, у 16,7% — 2 подгруппы и 39,3% у детей группы сравнения соответственно (р1-2=0,003; р1-3=0,002; р2-3=0,004). В остальных случаях были выявлены нарушения сердечного ритма в виде синусовой аритмии, синусовой тахи- и брадикардии, экстрасистолии, предсердного ритма, миграции водителя ритма, суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии, WPW синдрома, синдрома удлиненного интервала QT, что составило у детей 1 подгруппы 86,7% случаев, у детей 2 подгруппы 82,2% и 60,7% у детей группы сравнения (р1-2=0,003; р1-3=0,004; р2-3=0,004).

Нарушение проводимости в виде неполной блокады правой ножки пучка Гиса выявлено 66,7% в 1 подгруппе, 13,9% во 2 подгруппе и 3,6% в группе сравнения(р1-2=0,005; р1-3=0,003; р2-3=0,005). Атриовентрикулярная блокада 1 степени встречалась 26,7% в 1 подгруппе, 16,7% во 2 подгруппе и 7,1% в группе сравнения (р1-2=0,004; р1-3=0,002; р2-3=0,004).

Метаболические изменения в миокарде встречались 53,3% случаев в 1 подгруппе, 33% случаев во 2 подгруппе и 7,1% в группе сравнения (р1-2=0,002; р1-3=0,001; р2-3=0,005), соответственно.

К возрасту 12 месяцев у наблюдаемых детей показатели ЭКГ соответствовали норме 17,65%, у остальных детей основной группы выявлялись различные нарушения ритма в 82,35% случаев, метаболические изменения в миокарде были выявлены в 39,2% случаев в основной группе. В группе сравнения нормальное ЭКГ выявлялось в 64,3% случаев, нарушение сердечного ритма было обнаружено в 35,7% случаев. Метаболические изменения в миокарде выявлялись 7,1%.

Удлинение интервала QT обнаружено в 1 подгруппе в 33,3%, в 25% во 2 подгруппе (р1-2=0,001), соответственно. Интервал QТ — один из наиболее значимых параметров ЭКГ. Удлинение интервала QТ любого генеза является независимым фактором риска развития желудочковых тахиаритмий и внезапной сердечной смерти. QТc (корригированный) — величина, не зависящая от уровня ЧСС. Типы нарушения ритма сердца имеют прогностическое значение и определяют клиническое течение аритмии от бессимптомного, до выраженных субъективных жалоб, резко ухудшающих качество жизни и способствуют развитию жизнеугрожающих состояний. Кроме того, из обследованных детей основной группы, было 4 ребенка из 1 подгруппы, 3 детей из 2 подгруппы, у которых было сочетание нескольких типов нарушения ритма и проводимости сердца. Высокая распространенность (40–60%) малосимптомного и бессимптомного течения аритмии у детей различных возрастов определяет частый случайный характер обнаружения нарушений ритма сердца. У детей первого года жизни отмечается положительная динамика в виде снижения частоты встречаемости синдрома удлиненного интервала QT.

Установлена прямая сильная корреляционная связь между клиническими проявлениями вегетативных дисфункций в возрасте 6 месяцев и частотой выявленных дисфункций на ЭКГ (r=0,001) (p=0,001).

Установлена прямая сильная корреляционная связь между клиническими проявлениями вегетативных дисфункций в возрасте 12 месяцев и частотой выявленных дисфункций на ЭКГ (r=0,001) (p=0,001).

Заключение

У детей, рожденных в сроке СПР, на первом году жизни регистрируются разнообразные ЭКГ-феномены. С наибольшей частотой выявляются нарушения сердечного ритма и проводимости в виде синусовой тахи- и брадикардии, экстрасистолии, синусовой аритмии, эктопического ритма, суправентрикулярной параксизмальной тахикардии, антриовентрикулярной блокады, неполной блокады правой ножки пучка Гиса, синдрома WPW. У части детей был обнаружен синдром удлиненного интервала QT.

В динамике первого года жизни отчетливой положительной тендеции не наблюдается. В наиболее неблагоприятной ситуации находятся дети, рожденные с массой от 500 до 750 г.

Полученные результаты обусловлены крайней незрелостью при рождении, в том числе проводящей системы сердца, а также наличием перинатального поражения ЦНС различной степени тяжести, влекущей за собой нарушение центральной регуляции сердечного ритма.

Вегетативная регуляция сердечного ритма у детей на сегодняшний день остается актуальной проблемой не только педиатров, но и для узких специалистов в целом. Это связано с тем, что в постнатальном периоде происходит интенсивный процесс балансировки симпатических и парасимпатических влияний, определяющих иннервацию сердца. Нарушения этого баланса может потенциально повлиять на реализацию риска аритмии, в последующим может привести к патологии в сердце и в организме в целом. Симпатическая гиперактивация свидетельствует о высокой степени электрической нестабильности миокарда. Сохраняющиеся изменения вегетативной регуляции сердечного ритма, а именно гиперсимпатикотония, у глубоконедоношенных детей с перинатальным поражением ЦНС диктуют необходимость в дальнейшем диспансерном наблюдении неврологом и детским кардиологом.