Телемедицинское сопровождение беременных группы высокого риска

Введение

Доступность профильной медицинской помощи беременным распределена по территории неравномерно. Специалисты и оборудование сосредоточены в крупных городах, тогда как в отдалённых и северных муниципалитетах профильный врач нередко отсутствует, а расстояние до перинатального центра измеряется сотнями километров. Для беременных группы высокого риска это вероятность отсроченной помощи либо вынужденной срочной транспортировки. Телемедицинские технологии позволяют частично компенсировать этот разрыв, обеспечивая наблюдение и своевременное принятие тактических решений без обязательного очного визита к профильному специалисту.

Возможность проведения дистанционных и телемедицинских консультаций регламентирована приказом министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.11.2017 N 965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий» и приказом N 1032-п от 6 мая 2024 года «Об оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий в территориально выделенных структурных подразделениях медицинских учреждений государственной и частной систем здравоохранения Свердловской области посредством подсистемы «Телемедицинские консультации» регионального фрагмента Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения.

Применимость дистанционного формата в акушерстве подтверждена рядом отечественных работ. М.А. Курцер и соавт. (2023) показали, что из 319 телемедицинских консультаций 85 % позволили решить вопрос без очного приёма, а наиболее частыми поводами обращения были уточнение графика обследований, интерпретация анализов и коррекция режима [1]. По данным А.В. Пырегова и соавт. (2020), на материале 92 консультаций по профилю «анестезиология и реаниматология» у 68 % пациенток тактику удалось скорректировать без перевода в стационар [2]. В.Ю. Таскина и соавт. (2021) при анализе дистанционного диспансерного наблюдения отметили рост приверженности женщин наблюдению и более раннее выявление гестационной гипертензии [3]. Обзор И.С. Захарова и соавт. (2025) суммирует перспективы направления, включая интеграцию искусственного интеллекта и расширение перечня услуг, покрываемых обязательным медицинским страхованием [4].

Вместе с тем большинство публикаций рассматривает телемедицину преимущественно как технологию, оставляя в стороне её роль в выравнивании территориальной доступности помощи. ФГБУ «НИИ ОММ», будучи федеральным центром третьего уровня, обслуживает беременных Свердловской области и Уральского федерального округа, значительная часть которых проживает в муниципалитетах с дефицитом профильных специалистов и, согласно приказа по маршрутизации. Это делает регистр консультаций ФГБУ «НИИ ОММ» подходящей моделью для оценки телемедицины с позиции доступности.

Цель исследования

Проанализировать объём, динамику, географическую и нозологическую структуру телемедицинских консультаций беременных, выполненных в ФГБУ «НИИ ОММ» в 2023–2025 гг., и оценить роль телемедицины как инструмента компенсации дефицита профильных специалистов на отдалённых территориях.

Материалы и методы

Выполнен ретроспективный анализ регистра телемедицинских консультаций ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России. Регулярное телемедицинское консультирование пациенток Свердловской области и Уральского федерального округа ведётся в институте с ноября 2018 года.

Учитывались два формата дистанционного взаимодействия. Синхронные ТМК проводились в режиме реального времени и фиксировались с указанием территории и профиля. Отложенные консультации выполнялись преимущественно как оформление рекомендаций по переданным результатам обследования.

В исследовании использованы три уровня анализа. Первый уровень включал общий объём всех телемедицинских и дистанционных консультаций за 2023–2025 гг. (n = 3617) и применялся для оценки динамики консультационного потока. Второй уровень включал синхронные ТМК пациенток Свердловской области за 2025 г. (n = 1113) и использовался для оценки географической структуры. Третий уровень включал 1857 консультаций с полным набором регистрационных данных, достаточным для детального клинико-организационного анализа: год консультации, территория, нозологический повод обращения, профиль консультации и дальнейший маршрут пациентки. Этот массив использовался для расчёта нозологической структуры и структуры консультаций при ГСД.

При сочетании нескольких клинических состояний одна консультация учитывалась более чем в одной нозологической категории, в связи с чем сумма долей превышает 100 %. Сведения о кадровой обеспеченности территорий эндокринологами получены из данных медицинских организаций соответствующих муниципалитетов.

Анализ носил описательный характер. Рассчитывались абсолютные числа, доли в процентах и темпы прироста. Отдельно сформирована серия федеральных консультаций 2025 года для пациенток из субъектов за пределами Свердловской области с указанием срока гестации, основного диагноза и исхода.

Ограничения исследования

Работа имеет одноцентровой характер исследования и отражает особенности действующей региональной маршрутизации. Анализ основан на данных регистра консультаций. Клинические исходы оценивались преимущественно с позиции маршрутизации, без детального анализа перинатальных результатов.

Результаты

Объём и динамика консультаций

За 2023–2025 гг. общий объём телемедицинских и дистанционных консультаций составил 3617. Годовое число консультаций увеличилось с 659 в 2023 году до 1531 в 2025 году, то есть в 2,3 раза. Число синхронных ТМК пациенток Свердловской области увеличилось с 409 до 1113 (в 2,7 раза). Основной прирост пришёлся на 2024 год, 933 консультации, что на 128 % превысило уровень 2023 года, тогда как в 2025 году темп замедлился до 19 %. Замедление можно предположительно связать с насыщением спроса и приближением к организационному пределу действующей модели.

Число консультаций для других территорий оставалось небольшим, однако в 2025 году выросло более чем вдвое, с 7 до 16, а их география расширилась за счёт Омска, Салехарда, Советского, Лабытнанги, Саратова и Шадринска и других городов. Отложенные консультации демонстрировали иную динамику. После удвоения в 2024 году (с 243 до 487) их число в 2025 году снизилось до 402. Вероятно, это связано с частичным замещением такого формата синхронными консультациями. В период пандемии новой коронавирусной инфекции именно отложенный формат был наиболее востребован в условиях ограничений очного приёма.

Географическая структура и зоны дефицита специалистов

Распределение ТМК по территориям оказалось выраженно неравномерным. В 2025 году около двух третей консультаций Свердловской области пришлось на муниципалитеты Северного управленческого округа (723 из 1113, 65 %). С г. Серов проведено 510 консультаций, 46 % всего объёма, вместе с Краснотурьинском (133 консультации) на эти два центра пришлось более половины ТМК. Устойчиво высокая нагрузка отмечалась также в Североуральске, Карпинске, Ивделе, Волчанске, Красноуральске и Новой Ляле.

Такое распределение соответствует кадровой ситуации на местах и действующим областным приказам: приказу МЗ СО №2496-п от 30.12.2020 г.« О совершенствовании маршрутизации беременных, рожениц, родильниц на территории Свердловской области», приказу №2939-п от 13.12.2023 года « О совершенствовании организации амбулаторной помощи для беременных женщин на территории Свердловской области», приказу №2457-п от 26.12.2020 «О совершенствовании оказания медицинской помощи девочкам с патологией репродуктивной системы и при беременности на территории Свердловской области». В ряде городов Северного управленческого округа штатный эндокринолог отсутствует, в частности в Краснотурьинске, Ивделе и Североуральске. Беременные этих территорий не имеют возможности очной профильной консультации без выезда, и ТМК выполняют для них функцию одного из основных каналов доступа к эндокринологической и акушерской экспертизе федерального уровня. Эндокринологами в 2025 году проведено 193 ТМК, около 17 % годового объёма, что подтверждает значимость данного профиля для северных территорий Свердловской области.

Нозологическая структура обращений

В структуре консультаций с полным набором регистрационных данных за 2023–2025 гг. (n = 1857) преобладали нарушения углеводного обмена. На гестационный сахарный диабет пришлось 1589 консультаций, что составило 85,6 %. Далее по частоте следовали анемия беременных — 105 консультаций (5,7 %), патология щитовидной железы — 96 (5,2 %), рубец на матке после кесарева сечения — 87 (4,7 %), ожирение и нарушения жирового обмена — 71 (3,8 %). Поскольку у части беременных регистрировалось сочетание клинических состояний, одна консультация могла учитываться в нескольких нозологических категориях, поэтому сумма долей превышает 100 %.

Структура консультаций при гестационном сахарном диабете представлена в таблице 4. Всего за 2023–2025 гг. ГСД был зарегистрирован в 1589 случаях, что составило 85,6 % всех консультаций с заполненным диагнозом. Полученные данные показывают, что нарушения углеводного обмена определяли основной нозологический профиль дистанционных обращений и формировали ведущую потребность в телемедицинской эндокринологической поддержке беременных.

Маршрутизация и серия федеральных случаев

При анализе дальнейшего маршрута пациенток установлено, что на родоразрешение в НИИ ОММ после ТМК направлялись от 70 до 75 % пациенток, около 10 % направлялись на очную консультацию. Отдельные пациентки категории высокого риска маршрутизировались в институт в плановом порядке независимо от территории проживания: беременные с монохориальной двойней, пациентки с сахарным диабетом 1 типа, а также пациентки из субъектов за пределами Свердловской области.

Для оценки роли ТМК при взаимодействии с УФО проанализирована серия из 11 федеральных консультаций 2025 года, выполненных для пациенток из субъектов за пределами Свердловской области (таблица 5). Восемь из 11 женщин проживали в северных автономных округах, преимущественно в Ямало-Ненецком и Ханты-Мансийском. В структуре диагнозов преобладали нарушения углеводного обмена (5 из 11, включая гестационный сахарный диабет, сахарный диабет 1 типа и манифестный диабет 2 типа) и рубец на матке после кесарева сечения (3 из 11), в трёх случаях поводом служила патология плода.

По итогам дистанционного взаимодействия 5 из 11 пациенток были маршрутизированы в НИИ ОММ. Три женщины родоразрешены в институте, в том числе при сочетании рубца на матке с экстрагенитальной патологией и при предлежании плаценты с признаками врастания. Одна пациентка с двойней была госпитализирована в институт и далее родоразрешена по месту жительства, ещё одна, с сахарным диабетом 1 типа, госпитализирована для решения вопроса о возможности вынашивания, беременность пролонгирована. Остальные случаи велись дистанционно с определением тактики наблюдения. Приведённые наблюдения указывают на то, что телемедицинская консультация фактически выполняет функцию предварительного отбора, позволяя выделить пациенток, нуждающихся в госпитализации в центр третьего уровня, и тех, кого допустимо вести по месту жительства.

Развитие ТМК и непрерывный мониторинг глюкозы

За анализируемый период дистанционное сопровождение постепенно смещалось от эпизодических ответов на запросы к постоянному наблюдению пациенток. В 2025 году начато мониторирование пациенток, не явившихся на очное консультирование, с патронажем по телефону. Дальнейшее развитие связано с дистанционным мониторированием показателей углеводного обмена эндокринологом через системы непрерывного мониторинга глюкозы и оформлением рекомендаций в режиме ТМК.

Непрерывный мониторинг глюкозы во время беременности информативен для оценки гликемической вариабельности и позволяет точнее обосновывать выбор между диетотерапией и инсулинотерапией, а также контролировать достижение целевых показателей. Эффективность непрерывного мониторинга доказана при сахарном диабете 1 и 2 типов, тогда как данных о его применении при гестационном сахарном диабете пока недостаточно [5]. Сочетание метода с регулярными ТМК представляется логичным развитием модели для территорий без штатного эндокринолога.

Обсуждение

Полученные данные позволяют рассматривать телемедицину не только как технологию удалённой коммуникации, но и как инструмент выравнивания территориальной доступности профильной помощи. Концентрация двух третей консультаций в Северном управленческом округе и почти половины их объёма в г. Серове не случайна. Она воспроизводит карту кадрового дефицита, где отсутствие эндокринолога на местах напрямую формирует спрос на дистанционную экспертизу федерального центра. В этом смысле наблюдаемая нагрузка является не показателем избыточного обращения, а индикатором реальной потребности.

Преобладание нарушений углеводного обмена, на которые пришлось около 86 % консультаций с указанным диагнозом, объяснимо как распространённостью гестационного сахарного диабета, так и тем, что подбор диетотерапии и инсулинотерапии требует регулярного участия эндокринолога, недоступного на ряде северных территорий. Этим объясняется устойчивый эндокринологический профиль ТМК и обоснованность перехода к дистанционному мониторированию гликемии.

Направление значительной части проконсультированных пациенток на родоразрешение в институт и плановая маршрутизация отдельных категорий высокого риска позволяют предполагать, что дистанционная консультация предшествует решению о месте родоразрешения. Такой подход способствует своевременной концентрации наиболее сложных случаев в учреждении с соответствующими ресурсами и снижает потребность в необоснованной транспортировке женщин, которых можно безопасно вести по месту жительства. На практике ТМК обеспечивает преемственность наблюдения между территорией и федеральным центром, а дальнейшее развитие связано с дистанционным мониторированием гликемии, фетометрии и, например, контролем состояния плода с помощью, дистанционной кардиотокографии.

Заключение

Телемедицинское сопровождение беременных в ФГБУ «НИИ ОММ» за 2023–2025 гг. характеризовалось устойчивым ростом и выраженной направленностью в сторону удаленных территорий с дефицитом профильных специалистов, а также с учетом приказа по маршрутизации беременных женщин на территории Свердловской области. Концентрация консультаций в Северном управленческом округе Свердловской области и преобладание гестационного сахарного диабета в нозологической структуре показывают, что для этих территорий телемедицина выполняет функцию одного из основных каналов доступа к помощи федерального уровня, прежде всего эндокринологической. Направление большинства проконсультированных пациенток на родоразрешение в ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России подтверждает участие дистанционной консультации в отборе и маршрутизации беременных группы высокого риска. Перспективными направлениями развития модели остаются дистанционное мониторирование углеводного обмена через системы непрерывного мониторинга глюкозы и контроль состояния плода с помощью дистанционной кардиотокографии.

ДЕКЛАРАЦИЯ О НАЛИЧИИ ДАННЫХ: данные, подтверждающие выводы настоящего исследования, можно получить у контактного автора по обоснованному запросу.

СООТВЕТСТВИЕ ПРИНЦИПАМ ЭТИКИ: проведенное исследование соответствует стандартам Хельсинкской декларации (Declaration Helsinki), одобрено Комитетом по этике Федерального государственного бюджетного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Министерства Здравоохранения Российской Федерации (ул. Репина, д. 1, г. Екатеринбург, 620028, Россия), протокол № 1 от 9.01.2022 г.

ВКЛАД АВТОРОВ:

И.В. Данькова, Е.А. Винокурова — разработка концепции и дизайна исследования; сбор данных, анализ и интерпретация результатов, составление черновика рукописи; критический пересмотр черновика рукописи и формирование его окончательного варианта.

Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающее надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой части работы.

DATA AVAILABILITY STATEMENT: Data supporting the findings of this study are available from the corresponding author upon reasonable request.

COMPLIANCE WITH ETHICAL STANDARDS: the research conducted complies with the standards of the Declaration of Helsinki, approved by the Ethics Committee of the Federal State Budgetary Institution “Ural Research Institute for Maternal and Infant Protection” of the Ministry of Health of the Russian Federation (Repin Str., 1, Ekaterinburg, 620028, Russia). Protocol No. 1 of 09.01.2022.

AUTHOR CONTRIBUTIONS:

Irina V. Dankova, Elena A. Vinokurova — concept statement and contribution to the scientific layout; data collection; analysis and interpretation of the results, literature review; drafting the manuscript and preparing; its final version; introduction of valuable intellectual content.

All authors approved the final version of the paper before publication and assume responsibility for all aspects of the work, which implies proper study and resolution of issues related to the accuracy and integrity of any part of the work.