Особенности течения раннего неонатального периода у детей с тяжелой асфиксией при рождении

Введение

Тяжелая асфиксия при рождении остается одной из ведущих причин перинатальной заболеваемости и смертности новорожденных. Во всём мире асфиксия при рождении встречается у 2–10 из 1000 доношенных новорождённых, ежегодно обусловливая около 4 миллионов неонатальных смертей и оставаясь ведущей причиной неонатальной смертности, на которую приходится примерно 23–28% всех смертей новорождённых. Распространённость асфиксии существенно варьирует по регионам и уровню экономического развития стран. [1][2][3]. Согласно данным ВОЗ, в развивающихся странах 3,6 миллионов новорождённых (3%) рождаются с умеренной или тяжёлой асфиксией при рождении, что в десять раз чаще, чем в развитых странах. [4][5][6]. В благополучных странах асфиксия составляет менее 0,1% неонатальной смертности и выявляется примерно у 1,5% новорождённых, тогда как в условиях с низким уровнем ресурсов показатель достигает 4,6–7,26 на 1000 живорождённых [7][8].

С момента своего появления в 1952 году шкала Апгар (Appearance, Pulse, Grimace, Activity, Respiration) стала основным инструментом для быстрой оценки физического состояния младенцев при рождении. Показатели по шкале Апгар, оцениваемые через одну и пять минут после родов, считаются основными индикаторами асфиксии и возможных неврологических нарушений, позволяя клиницистам оперативно выявлять новорождённых, требующих немедленного вмешательства [9].

Для установления диагноза асфиксии, в ряде случаев приводящей к острой неврологической травме, новорожденный должен продемонстрировать совокупность клинических и лабораторных критериев [10][11]. Диагноз «тяжелая асфиксия» устанавливается при наличии таких признаков как, низкая оценка по шкале Апгар 0–3 балла, ацидемия, рН < 7,0 или дефицит оснований (ВЕ) — > 16 ммоль/л в пуповинной крови, наличие полиорганной недостаточности в раннем неонатальном периоде, неврологический дефицит с момента рождения, что указывает на выраженное угнетение жизненных функций, неврологические проявления (судороги, кома или гипотония), свидетельствующие о поражении центральной нервной системы, а также признаки полиорганной дисфункции, демонстрирующие системное воздействие гипоксического повреждения на организм новорождённого [11][12].

Цель исследования: выявление особенностей течения раннего неонатального периода и его исхода у доношенных новорожденных с тяжелой асфиксией при рождении.

Материалы и методы

Проведено проспективное одноцентровое продольное исследование. Набор материала проводился на базе ФГБУ «НИИ ОММ» МЗ РФ в период с ноября 2024 г по июнь 2025 года. В исследование включены 30 новорожденных, родившихся в тяжелой асфиксии. Были проанализированы 30 историй родов матерей и их 30 новорожденных детей, перенесшие тяжелую асфиксию при рождении и результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. Группу контроля для оценки состояния газового гомеостаза крови и кислотно-основного состояния составили 60 новорожденных без признаков асфиксии при рождении.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакетов прикладных программ «Microsoft Excel 2016». Рассчитаны: среднее значение (М), стандартное отклонение (SD), частоты (%), t-критерий Стьюдента. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Критерии включения:

1. Дети, перенесшие тяжелую асфиксию при рождении;
2. Гестационный возраст более 37/0 недель;
3. Информированное согласие родителей на участие в исследовании.

Критерии невключения:

1. Гестационный возраст менее 37/0 недель;
2. Дети, перенесшие асфиксию при рождении легкой или умеренной степени тяжести или без асфиксии при рождении;
3. Тяжелые врожденные пороки развития, требующие экстренного/срочного хирургического вмешательства;
4. Отсутствие информированного согласия родителей на участие в исследовании.

Критерии исключения:

1. Дети с врожденными пороками развития, не совместимыми с жизнью;
2. Болезни обмена веществ у детей;
3. Генетические заболевания у новорожденных;
4. Отсутствие необходимой для статистического анализа информации для оценки по изучаемым параметрам.

Результаты и обсуждение

При анализе состояния здоровья матерей соматически здоровых женщин не было. Все матери (средний возраст 29,46±7,06 лет) имели сочетанную соматическую патологию: эндокринные нарушения у 73% женщин, анемия — в 47%, заболевания мочеполовой системы — в 33% (Рисунок 1).

При анализе структуры эндокринной патологии 73% женщин имели нарушение жирового обмена различной степени тяжести (Рисунок 2).

Половина женщин (50%) были первобеременные первородящие, 40% составили повторнобеременные повторнородящие, 10% женщин были повторнобеременные первородящие с отягощенным акушерским анамнезом.

Ведущей патологией течения настоящей беременности являлся гестационный сахарный диабет (70%). Течение беременности так же осложнилось бактериальным вагинозом (50%), инфекцией мочеполовых путей (33%), многоводием (20%). Преэклампсия различной степени тяжести составила 17%. Неосложненное течение беременности зарегистрировано только у 10% матерей (Рисунок 3).

Дистресс плода установлен в 57% случаев, длительный безводный промежуток — в 17%. Способ родоразрешения распределился следующим образом: самостоятельные роды — 47%, оперативные роды — 53%, в том числе кесарево сечение — 23%, вакуум-экстракция — 30%. При анализе цвета околоплодных вод установлено, что у 60% женщин околоплодные воды были светлые, у 30% — зеленые, у 23 % — мекониальные.

Из особенностей родоразрешения обращает внимание, что у 23% новорожденных имелось обвитие вокруг шеи пуповиной, в 7% случаев произошло выпадение петель пуповины, в 10% случаев дистоция плечиков.

Все новорожденные родились в сроке гестации 39,3±0,92 недель, при соотношении мальчиков и девочек 60% к 40%. Оценка по шкале Апгар составила 2,43±0,77 балла на первой минуте, 4,76±1,22 — на пятой, 6,2± 1,22 — на десятой минуте.

При оценке физического развития по шкале Intergrowth-21ST нормальные показатели выявлены у 50% новорожденных, у 40% детей наблюдалась макросомия, у 10% новорождённых выявлены различные варианты задержки внутриутробного развития (Рисунок 4).

Реанимационные мероприятия в родильном зале потребовались всем 30 новорожденным. Респираторная поддержка применялась в 100% случаев, с максимальным FiO2 на уровне 0,31±0,19, Peak Inspiratory Pressure (PIP) ИВЛ — 24,0±2,35 см вод. ст., Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) ИВЛ — 5,17 ± 0,38 см вод. ст., а PEEP CPAP — 5,9 ± 0,3 см вод. ст. Оценка по шкале Downes составила в среднем 3,92 ± 1,29 балла и отражала выраженную дыхательную недостаточность сразу после рождения. В 73% проводилась инвазивная искусственная вентиляция легких, в 37% применялась СРАР, 7% новорожденных потребовалось оказание полного комплекса реанимационной помощи, включая непрямой массаж сердца, введение адреналина и физиологического раствора (Рисунок 5). Пассивная гипотермия в условиях родильного зала была начата в 70% случаев.

В отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) респираторная поддержка продолжилась у 97% детей: инвазивная ИВЛ потребовалась 73%, CPAP — 37%, с максимальным FiO2 для CPAP 0,72±1,5 и длительностью от 6 до 72 часов, а для ИВЛ FiO2 0,28±0,18, PIP 21,77±2,84 см вод. ст. и общей длительностью от 1 до 20 суток. Управляемая терапевтическая гипотермия с целью нейропротекции в ОРИТН была начата 33% новорожденным, 40% детям была проведена терапия с использованием инфузии цитофлавина.

Были проанализированы основные показатели газового гомеостаза и кислотно-основного состояния артериальной и венозной крови пуповины (Рисунок 6). Образцы взяты до первого вдоха новорожденного и являются объективным критерием тяжести перенесенной асфиксии при рождении.

Анализ газового гомеостаза и кислотно-основного состояния (КОС) артериальной крови пуповины у новорожденных с тяжелой асфиксией по сравнению с группой без асфиксии (n=60) показывают выраженный смешанный ацидоз: pH 7,11±0,13 против 7,319±0,003 (p<0,05), pCO2 65,63±19,78 мм рт. ст. против 44,04±0,5, pO2 14,54±9,63 мм рт. ст. против 32,13±1,38, лактат 8,62±3,23 ммоль/л против 1,43±0,04, ABE -12,72±5,83 ммоль/л против -3,35±0,17.

Динамика при поступлении в ОРИТН через несколько часов после рождения показывает частичную коррекцию: pH поднимается до 7,29±0,17, pCO2 снижается до 40,05± 1,79 мм рт. ст., pO2 — до 46,71±15,77, лактат — до 7,08±4,23 ммоль/л, хотя ABE остается сниженным (-8,08±7,61), а калий повышен (5,26±1,02 ммоль/л).

В динамике неонатального периода на самостоятельном дыхании показатели газового гомеостаза и кислотно-основного состояния в пределах допустимых значений (Таблица 1).

При проведении нейросонографии при поступлении в ОРИТН были получены следующие данные (Рисунок 7).

Ишемия головного мозга разной степени диагностирована у 90% новорожденных, у 7% детей выявлен отек головного мозга. Дополнительными находками явились подапоневротическое кровоизлияние — 7%, ВЖК 1 степени — 3%, вентрикуломегалия — 3%, кефалогематома —7%.

Заключение

Полученные результаты демонстрируют, что дети с тяжелой асфиксией при рождении имеют выраженные метаболические нарушения и требуют оказания неотложной реанимационной помощи.

Все новорожденные после лечения в отделении реанимации были переведены в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей для дальнейшего выхаживания.

В раннем неонатальном периоде подавляющее большинство новорождённых имеют ишемическое поражение центральной нервной системы преимущественно средней степени тяжести, что предполагает высокий риск развития неврологических нарушений различной степени тяжести в периоде новорожденности. Полученные данные подчёркивают важность изучения предикторов развития тяжелой асфиксии с учётом материнских факторов для улучшения не только перинатальных, но и долгосрочных неврологических исходов.

ДЕКЛАРАЦИЯ О НАЛИЧИИ ДАННЫХ: данные, подтверждающие выводы настоящего исследования, можно получить у контактного автора по обоснованному запросу. Данные и статистические методы, представленные в статье, прошли статистическое рецензирование.

СООТВЕТСТВИЕ ПРИНЦИПАМ ЭТИКИ: проведенное исследование соответствует стандартам Хельсинкской декларации (Declaration Helsinki), одобрено Комитетом по этике Федерального государственного бюджетного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Министерства Здравоохранения Российской Федерации (ул. Репина, д. 1, г. Екатеринбург), протокол No 5 от 04.04.2025 г

DATA AVAILABILITY STATEMENT: Data supporting the findings of this study are available from the corresponding author upon reasonable request. The data and statistical methods presented in the study have been statistically reviewed by the journal editor, a certified biostatistician.

COMPLIANCE WITH ETHICAL PRINCIPLES: the research conducted complies with the standards of the Declaration of Helsinki, approved by the Ethics Committee of the Federal State Budgetary Institution “Ural Research Institute for Maternal and Infant Protection” of the Ministry of Health of the Russian Federation (Repin Str., 1, Ekaterinburg, 620028, Russia). Protocol No. 5 of 04/04/2025.

ВКЛАД АВТОРОВ:

С.Ю. Захарова, С.В. Кинжалова —. Концепция и дизайн исследования; А.Е. Соколова — Сбор и обработка материала; А.Е. Соколова — Написание текста; С.Ю. Захарова, С.В. Кинжалова — Редактирование. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающее надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой части работы.

AUTHOR CONTRIBUTIONS:

Svetlana Yu. Zakharova, Svetlana V. Kinzhalova — Study concept and design; Anastasia E. Sokolova — Data collection and processing; Anastasia E. Sokolova — Writing; Svetlana Yu. Zakharova, Svetlana V. Kinzhalova – editing. All authors approved the final version of the article before publication and agreed to be accountable for all aspects of the work, including ensuring that any questions related to the accuracy and integrity of any part of the work are properly investigated and resolved.