Сравнительная оценка методов амниоредукции при остром многоводии: эффективность использования универсального внутриматочного порта

Введение

Многоводие является значимым фактором развития осложнённого течения беременности и неблагоприятных перинатальных исходов. Даже при отсутствии очевидных причин (идиопатическое многоводие) данное состояние остаётся неблагоприятным [1-3]. Как показали последние мета-анализы (Kechagias и соавт., 2024) [1], идиопатическое многоводие увеличивает риск преждевременных родов (RR≈1,96), отслойки плаценты (RR≈3,20), кесарева сечения (RR≈1,60), послеродового кровотечения (RR≈1,98), низких оценок по шкале Апгар, мертворождения (RR≈4,75) и перинатальной смертности (RR≈4,75). Согласно данным научной базы ResearchGate на сегодняшний день опубликовано более 2167 исследований, посвящённых различным причинам многоводия и его связи с акушерскими и перинатальными осложнениями [2].

По данным S. Zeino и соавторов идиопатическое многоводие рассматривается как независимый фактор риска кесарева сечения даже после корректировки на сопутствующие факторы (OR=21,02; 95% CI [ 8,004–55,215]; P<0,001) [3]. Эти данные согласуются с результатами других исследований. Например, в ретроспективной серии, включающей 215 случаев идиопатического многоводия, Aviram и соавторы выявили повышение риска кесарева сечения с OR 2,6 [4]. Современные подходы к лечению направлены на нормализацию объема амниотической жидкости и пролонгирование беременности до оптимальных сроков. Одним из инновационных методов является амниоредукция с использованием универсального внутриматочного порта, позволяющего осуществлять пролонгированную аспирацию без прямого контакта с плодом.

Многоводие ассоциировано с повышенным риском перинатальных осложнений, включая гипоксию плода, нарушения фетоплацентарного кровотока и преждевременные роды. Согласно результатам систематического обзора и метаанализа M. Pagan и соавторов (2023), идиопатическое многоводие рассматривается как независимый фактор риска внутриутробной гибели и неонатальной смертности [5].

Целью настоящего исследования стало сравнение эффективности метода пролонгированной амниоредукции с использованием внутриматочного порта для коррекции острого многоводия с традиционными методами.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ течения беременности и перинатальных исходов 55 беременных с диагнозом «острое многоводие», госпитализированных в стационар. Пациентки были разделены на две группы: основную (N=21), где применялась пролонгированная амниоредукция с использованием универсального внутриматочного порта, и группу сравнения (N=34), где использовалась стандартная повторная амниоредукция).

Для лечения беременных основной группы применялась техника усовершенствованной методики амниоредукции с использованием универсально порта: Имплантация катетера проводиться в процедурном кабинете в асептических условиях. Проводилась местная анестезия с локаином 2% 10 мл путем инфильтрации места вхождения. Если пациентка жаловалась на сокращения матки, то использовался гинипрал в дозе 25 мкг в/в капельно на весь период амниоредукции. Катетер устанавливался по методике Seldinger (Seldinger technique), данная методика является распространенной, ее используют для доступа к кровеносным сосудам, например, при внутривенных капельницах, артериальных катетерах, диагностических процедурах и других медицинских манипуляциях [6][7]. Соответствующее место для имплантации катетера, предпочтительно областью является место маточной стенки, где отсутствует расположение плаценты и нижний этаж брюшной полости. В методе была использована скорость 10-18 мл в мин. обратного тока амниотического жидкости, что соответствовало 600-1000 мл в течение часа. Применение катетера с антимикробным покрытием способствовало снижению частоты инфекционных осложнений. Нами была использован набор для катеризации подключичных и яремных вен (КПРВ) 19 G, размер которого соответствует размеру иглы G 18. Врач использует иглу G19 для прокола. После успешной пункции полости матки, врач вводит проводник (жесткий провод) через иглу с трубкой внутрь матки, этот этап называется Seldinger wire placement. После введения проводника, врач удаляет иглу с трубкой и заменяет ее тонким гибким катетером диаметром 22мм через пластмассовый проводник. Катетер обычно имеет конический конец для облегчения прохождения через сосуд. Затем фиксация и проведение амниодренирования. После завершения процедуры и убедившись, что катетер находится в правильном положении, проводник удаляется, и катетер фиксируют на месте при помощи специальных фиксаторов или пластырей. Катетер можно использовать для удаления околоплодных вод в режиме 20-40 мл в минуту, подсоединяя к свободному концу катетера шприц или систему для введения медикаментов (антибиотиков). Сбора образцов околоплодных вод, длительной инфузии аналогов искусственных околоплодных вод и физиологического раствора при выраженном маловодии и излитии околоплодных вод для профилактики преждевременных родов, хориоамнионита и гипоплазии легких и т.д., в зависимости от целей процедуры. После установки внутриматочного катетера практически не требуется его обслуживание, что делает его удобным методом для многих женщин. После достижения поставленных задач катетер может быть удален, нахождение катетера зависит от состояния беременной и может быть использован длительное время.

В обеих группах вмешательство проводилось под контролем УЗИ. Изучались продолжительность беременности после вмешательства, количество процедур, перинатальные исходы, акушерские осложнения. Статистическая обработка включала расчет p-значений, уровень значимости — p<0,05.

Результаты исследования

Средний возраст женщин с острым многоводием в основной группе составил 28,2±4,2 года, а в группе сравнения 27,8±4,2 года. При анализе паритета отмечено, что среди женщин с острым многоводием в основной группе 27,8% пациенток были первобеременными, а 72,2% повторнобеременными. В группе сравнения доля первобеременных составила 28,7%, а повторнобеременных 71,3% случаев. Средний срок гестации в момент диагностики острого многоводия в основной группе составил 27,0±3,2 недель, тогда как в группе сравнения этот показатель равнялся 27,5±3,1 недель. Различия между группами были статистически незначимы (p > 0,05). Таблица 1 демонстрирует показатели, характеризующие объем околоплодных вод, у беременных с острым многоводием в двух группах до проведения амниоредукции.

Различия между группами по обоим показателям (AИ и МВК) не являются статистически значимыми (р>0,05). Это подтверждает отсутствие существенных различий между группами до начала вмешательства.

Обе группы были однородными по объему околоплодных вод до амниоредукции, что исключает возможное влияние начального состояния на результаты исследования. Эти данные подчеркивают, что любые выявленные различия после амниоредукции будут связаны непосредственно с типом вмешательства, а не с изначальными параметрами околоплодной жидкости. Средняя продолжительность процедуры в основной группе составила 360±180 минут, а в группе сравнения — в среднем 50±10 минут. Срок беременности на момент первого вмешательства составил 26,5±3,1 недели в основной группе и 26,0±3,2 недели в группе сравнения. Среднее количество амниоредукций составило 2±1 раз в основной группе и 6±2 раз в группе сравнения. Средний интервал между амниоредукциями составил 32±4 дня в основной группе и 7±3 дня в группе сравнения. Объем околоплодных вод по данным максимально вертикального кармана (МВК) составил в основной группе до операции 18±2,2 см, после операции — 10±1,5 см; в группе сравнения до операции она составила 18±1,1 см, после операции — 16±1,1 см. Объем удаленных околоплодных вод при амниоредукции в основной группе составил 6425±1400 мл, а в группе сравнения он был значительно меньше — 1350±700 мл. Средняя продолжительность беременности после амниоредукции составила 10±6 недель в основной группе и 4±3,5 недели в группе сравнения. Средний срок беременности на момент родов составил в основной группе 34,4±4,3 недели, в группе сравнения — 29±3,4 недели (таблица 2).

Продолжительность операции, количество и интервал между амниоредукциями, количество амниотической жидкости после операции, объем жидкости, удаленной во время амниоредукции, продление гестационного возраста после операции и гестационный возраст на момент родов — все эти параметры показали значительную разницу на уровне P<0,05.

Однако значимой разницы между группами по гестационному возрасту на момент первого вмешательства и количеству амниотической жидкости до операции не наблюдалось (р>0,05).

В таблице 3 представлены данные о различных осложнениях и особенностях течения родового процесса у беременных с острым многоводием, разделенных на основную группу и группу сравнения. По результатам исследования выявлены существенные различия в течении родов между основной группой и группой сравнения. В основной группе, в которой была выполнена процедура амниоредукции с универсальным портом, течение родов было более физиологичным. Преждевременный разрыв плодных оболочек произошел в 5 случаях (23,8%) в основной группе и в 12 случаях (35,3%) в группе сравнения, однако статистически значимой разницы не было (р=0,5518).

Преждевременные роды <32 недель в основной группе не наблюдались вообще, тогда как в группе сравнения зафиксировано 22 случая (64,7%), причем данный показатель различался с статистической разницей (P<0,05). В основной группе срочные роды имели место в 9 случаях (42,9%), а в группе сравнения — ни в одном. Хотя такие осложнения, как слабость и дискоординация родовой деятельности, а также преждевременные роды, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) и гипотонические кровотечения наблюдались в основной группе реже, их разница не была статистически значимой. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что частота осложнений и вмешательств в группе сравнения выше, чем в основной группе.

Эффективность сравниваемых методов амниоредукции можно оценить по данным, представленным в таблице 4: исходам родов и перинатальным осложнениям в основной группе и группе сравнения. Из таблицы видно, что использование внутриматочного порта для амниоредукции статистически значимо снижает частоту перинатальных осложнений. При оценке перинатальных показателей установлено, что масса тела при рождении новорожденных в основной группе была статистически значимо выше, чем в группе сравнения. Анализ перинатальных исходов показал преимущество амниоредукции с использованием универсального порта. В основной группе 61,9% новорождённых имели массу ≥2500 г, 57,1% — оценку по шкале Апгар 8–10 баллов, перинатальных потерь не зарегистрировано. В группе сравнения только два ребёнка (5,9%) имели массу ≥2500 г или оценку 8–10 баллов; отмечены 2 антенатальные и 3 ранние неонатальные смерти. Таким образом, универсальный порт способствует улучшению развития плода, функционального состояния новорождённых и снижению перинатальной смертности. На основании проведенного анализа установлено, что в группе, перенесшей амниоредукцию с использованием универсального порта, наблюдалась значимо более высокая масса тела новорожденных при рождении, высокие баллы по шкале Апгар и отсутствие перинатальных потерь.

В группе сравнения отмечены низкая масса тела при рождении, низкая оценка по шкале Апгар и высокая смертность. Это подтверждает, что амниоредукция с использованием универсального порта играет важную роль в улучшении перинатальных исходов и является эффективным методом при беременностях высокого риска.

Обсуждение

Применение при амниоредукции внутриматочного универсального порта снижает риск преждевременных родов по сравнению со стандартной амниоредукцией. Преимущества методики от других аналогичных методов лечения патологии околоплодных вод заключатся в том, что использование катетера позволяет без дополнительных повторных вмешательств в режиме пролонгированного времени удалить большое количество околоплодных вод до 8 литров, без рисков развития преждевременных родов, связанных с сокращением матки вследствие удаления большого количества жидкости одномоментно за короткое время. Уменьшается риск развития хорионамнионита, снижается риск развития преждевременных родов и излития околоплодных вод вследствие перерастяжения матки из-за многоводия. Частота преждевременных родов в основной группе составил 14,2% по сравнению с 88,2% в группе сравнения. В основной группе преждевременный разрыв плодных оболочек отмечен на 46,2% реже, чем в группе сравнения. Использование универсального внутриматочного порта позволило продлить беременность, средний срок беременности при родоразрешении составил 34,4 ± 4,3 недели при использовании универсального порта и 29 ± 3,4 недели при стандартной амниоредукции.

Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности метода пролонгированной амниоредукции с использованием универсального порта. Снижение объема околоплодных вод достигалось мягко и контролируемо, что позволяло существенно снизить частоту повторных вмешательств, пролонгировать беременность и снизить риск преждевременных родов. Применение универсального порта обеспечивает стерильность, безопасность и контроль над процессом аспирации, что делает его предпочтительным выбором при ведении пациенток с острым многоводием.

Заключение

Метод пролонгированной амниоредукции с использованием универсального внутриматочного порта при остром многоводии позволяет достоверно улучшить перинатальные и акушерские исходы, снизить количество вмешательств и пролонгировать срок беременности по сравнению со стандартным подходом. Данный метод может быть рекомендован к более широкому применению в акушерской практике.