Синдром обратной артериальной перфузии: дискуссионные вопросы тактики ведения (обзор литературы и клиническое наблюдение)

Многоплодная беременность сопряжена с высокой частой перинатальных осложнений и неблагоприятных исходов [1], ассоциированных с патологическими состояниями, как встречающимися при беременности одним плодом, так и с уникальными осложнениями монохориального многоплодия [2], в число которых входит синдром обратной артериальной перфузии (СОАП). Частота данной патологии, составляет 2,6% от всех случаев многоплодной монохориальной беременности [3][4]. Это осложнение характеризуется отсутствием функционирующего сердца одного из плодов (акадиуса), приводящим к формированию грубых аномалий его развития [5]. Поддержание развития и роста плода акардиуса происходит по артерио-артериальному анастомозу, кровь поступает от нормального плода (плода-помпы), к плоду с акардией, а по вено-венозному она возвращается. Недоразвитие большинства систем органов у плода с акардией возникает из-за гемодинамических нарушений, связанных с тем, что кровь от плода-помпы поступает с низкой концентрацией кислорода и под небольшим давлением [6].

Логично задаться вопросом в чем же заключается сложность обнаружения и диагностики для специалистов антенатальной охраны плода? С одной стороны, может показаться что это довольно легко, но на деле нередко врачи классифицируют данное состояние как антенатальная гибель и/или грубые аномалии развития одного из плодов, что приводит к неблагоприятным исходам беременности, осложненные синдромом обратной артериальной перфузии (СОАП).

Своевременная и точная диагностика данного синдрома возможна при знании эхографических признаков и специфических особенностей течения беременности. 

К основным ультразвуковым критериям СОАП относятся [7-9]: отсутствие или рудиментарное сердце и реверсный кровоток в артерии пуповины у аномально сформированного плода по данным допплерографии. Обратный кровоток в артерии пуповины является результатом отсутствия функционирующего сердца и наличием артерио-артериальных анастомозов в плаценте. К дополнительным эхографическим признакам относятся выраженные аномалии развития одного из плодов: отсутствие или недоразвитие головы, конечностей, внутренних органов, утолщение воротникового пространства, генерализованный отек, единственная артерия пуповины, выраженное несоответствие фетометрических параметров плодов, многоводие у плода-помпы. Как правило, плод-помпа анатомически сформирован нормально и не имеет каких-либо пороков развития, однако, при прогрессировании СОАП, значительное увеличение объема циркулирующей крови и перегрузка системы кровообращения приводят к кардиомегалии и водянке.

В случае если данная патология была обнаружена своевременно, возникает вопрос — Что делать дальше? Синдром обратной артериальной перфузии представляет собой сложную клиническую проблему, характеризующуюся неоднозначностью подходов к ведению таких беременностей. Определение критериев риска неблагоприятного исхода играет ключевую роль в принятии клинических решений. Выбор оптимальной тактики лечения — консервативной или оперативной, остается предметом активных дискуссий в медицинском сообществе. При хирургическом вмешательстве актуальным является вопрос выбора наиболее эффективной методики и оптимального срока проведения внутриутробной коррекции. Таким образом, поиск путей решения указанных проблем является важной задачей современной перинатологии.

Очевидно, что главной целью ведения беременности, осложненной СОАП, является рождение одного здорового ребенка. Кроме подтверждения диагноза, диагностика должна быть направлена на оценку риска развития сердечной недостаточности и риска антенатальной гибели плода-помпы. Для оценки внутриутробного состояния плода-помпы необходимо оценивать: кардио-торакальное соотношение, толщину стенок желудочков, оценка кровотока в венозном протоке, измерение количества амниотической жидкости (нарастание степени многоводия) плода-помпы, соотношение диаметра пупочной вены (UVD) и диаметра акардиальной вены, увеличение пиковой скорости средней мозговой артерии, отношение индекса пульсации пупочной артерии у акардиального/насосного близнеца менее 1. Внимание специалистов не должно быть сконцентрировано исключительно на здоровом плоде и оценке его состояния так как, плод с акардией так же кровоснабжается за счет плода-помпы. При прогрессировании синдрома обратной артериальной перфузии плод с акардией так же растет, что необходимо так же учитывать при оценке степени тяжести СОАП. Согласно клиническим рекомендациям признаками прогрессирования СОАП являются сохранение кровотока в сосудах плода с акардией, увеличение его массы, нарастание его размеров, превышающих 50% размеров плода-помпы, из чего следует декомпенсация плода-помпы — формирования УЗ признаков кардиомиопатии и многоводия. Возникает вопрос, если один из критериев оценки прогрессирования СОАП является оценка массы плода с акардией, то как ее рассчитывать, если стандартные методы ультразвуковой биометрии не могут быть использованы ввиду отсутствия необходимых анатомических структур?

Обычно используют данное уравнение: Масса (граммы) = длина × ширина × высота × 0,52 в сантиметрах, или с помощью 3D-ультразвука, где 1 мл будет равен 1 грамму. Зарубежными авторами T. R. Moore, S. Gale и K. Benirschke для оценки массы плода с акардией была предложена следующая формула: вес (г) = 1,2 × (наибольшая длина в см)² — (1,7 × наибольшая длина в см), где L — максимальная длина близнеца с акардией. Moore и соавт., основываясь на анализе 49 случаев беременностей, осложненных СОАП, предложили методику оценки риска неблагоприятного исхода, где ключевым параметром является соотношение массы акардиального плода к массе плода-помпы. Было установлено, что соотношение более 70% ассоциировано с повышенным риском преждевременных родов, многоводия и сердечной недостаточности у плода-помпы. [10].

Учитывая сложность определения массы акардиального плода, Wong et al. предложили использовать окружность живота (ОЖ) в качестве основного прогностического параметра. Разработанная классификация, основанная на размере ОЖ акардиуса и признаках нарушения сердечной функции у плода-помпы, позволяет выявлять наиболее тяжелые случаи, требующие хирургической коррекции.

По данной классификации акардиальные плоды подразделяются на:

Тип I: малые или средние акардиальные плоды, соотношение окружности живота <50%.

Тип II: крупные акардиальные плоды, у которых соотношение окружности живота составляет ≥50%.

Каждый тип может быть дополнительно разделен на «подтип a», если у близнеца-помпы отсутствуют признаки сердечно-сосудистой недостаточности, или на «подтип b», если эти маркеры недостаточности присутствуют.[11]

Классификация Wang et al. позволяет прогнозировать исход беременности при наличии акардиального плода. Тип Ia предполагает консервативное ведение с УЗ-мониторингом (благоприятный исход в 88%). При типе Ib требуется повторное УЗИ для оценки динамики и решения о необходимости инвазивного лечения. Тип IIa, даже без сердечной недостаточности у плода-помпы, может потребовать пренатального лечения из-за риска преждевременных родов, обусловленного большими размерами акардиуса. Тип IIb требует немедленного вмешательства.

Из всего вышеописанного выстраивается алгоритм ведения данной группы пациентов:

1. После установления диагноза СОАП, включает оценку состояния плода-помпы — проводится полное и подробное исследование анатомии с целью выявления аномалий развития, так как известно, что при монохориальной беременности их частота выше.
2. Оценка функции сердца плода-помпы – измеряется сердечно-грудное соотношение, толщина стенки желудочка, кровоток в венозном протоке.
3. Наблюдение за плодом с акардией — его размеры, степень кровоснабжения, так как известно, что его большие размеры и быстрый рост связаны с риском гибели плода-помпы. Кроме того, оценивают количество амниотической жидкости. Возникающее многоводие при прогрессировании СОАП может привести к преждевременным родам.

Благодаря современным ультразвуковым методам диагностика СОАП возможна уже в первом триместре беременности. В связи с этим возможно раннее динамическое наблюдение за данной беременностью и при отсутствии признаков прогрессирования СОАП динамическое наблюдение проводится до доношенного срока беременности и родоразрешение в плановом порядке, роды оформляются как одноплодные роды, а плод с акардией расценивается как продукты зачатия.

Но в случае прогрессирования СОАП, перед врачами возникает вопрос о выборе оптимальной стратегии:

• выжидательная тактика:мониторинг состояния плода-помпы с возможным вмешательством при появлении признаков декомпенсации.
• превентивное вмешательство:проведение процедуры с целью сохранения плода-помпы вне зависимости от ультразвуковой картины.

Оптимальные сроки хирургической коррекции синдрома обратной артериальной перфузии (СОАП) остаются предметом активных дискуссий в клинической практике. Традиционно считалось, что вмешательство следует проводить на 16–18 неделе гестации, исходя из предположения о снижении риска прерывания беременности после слияния амниотической и хориальной полостей. Однако важно учитывать, что к этому сроку частота спонтанной потери беременности при СОАП может быть достаточно высокой. [12][13]

Ретроспективное исследование Lewi и соавт. (2010) выявило высокую частоту потери плода-помпы (33%) в период между диагностикой в первом триместре и плановым вмешательством на 16-18 неделях. Сходные данные были получены Pagani и соавт., которые отметили высокую частоту спонтанных потерь (83%) при консервативном ведении. Объединенный анализ данных Pagani и соавт. с результатами других исследований показал значительное снижение риска неблагоприятных исходов при вмешательстве до 16 недели гестации. [14][15].

Tavares de Sousa и соавт. сообщили о частоте живорождений 92% при медиане гестационного возраста 39 недель и 6 дней в группе из 12 случаев коррекции СОАП, проведенной до 14 недель беременности. [16]

Контраверсионным выглядит ретроспективный анализ Roethlisberger и соавт. (2017) который показал, что при коррекции СОАП до 14 недель беременности частота неблагоприятных исходов составила 42%. [17].

Таким образом, из-за невозможности прогнозирования осложнений СОАП, случаев гибели плода-помпы без признаков его декомпенсации, большинство исследователей выступают за профилактическое внутриутробное лечение до 16 недель гестации

Разрешить вопрос об оптимальных сроках коррекции СОАП призвано многоцентровое открытое рандомизированное контролируемое исследование TRAPIST (TRAP Intervention Study, ClinicalTrials.gov: NCT02621645), в котором сравнивается эффективность вмешательств, проводимых на 13–15 неделях гестации, с коррекцией, выполняемой с 16 недель.

Методы лечения

Изначально лечение синдрома СОАП ограничивалось симптоматической терапией. Применяли дигоксин для уменьшения явлений сердечной недостаточности у плода-помпы, а индометацин и серии амниоцентезов применялись для уменьшения многоводия и снижения частоты преждевременных родов. [18-20]

В 1989 году Robie et al. впервые выполнил хирургическую коррекцию СОАП — гистеротомию на гестационном сроке 22 недели, удалив акардиального плода и создав условия для дальнейшего вынашивания плода-помпы. Несмотря на сообщения о других подобных случаях, эта методика не получила широкого распространения из-за высокой частоты серьёзных осложнений. [21]

С наступлением 90-х годов началась эра малоинвазивной хирургии, ознаменованная развитием пункционных и фетоскопических методик. Среди них можно выделить методы окклюзии сосудов пуповины акардиального плода и техники интрафетальной абляции, а также их различные комбинации.

Окклюзия пуповины

В 1989 году Hamada и соавторы впервые выполнили чрескожную окклюзию пуповины акардиального плода, путем введения эмболизирующего вещества.[22]

Впоследствии были предложены и другие методы остановки кровообращения в сосудах пуповины, включая лигирование под контролем УЗИ и фетоскопии [23], открытым гистеротомическим способом [24], а также окклюзию сосудов с использованием различных тромбирующих агентов. [25]

Выполнялась как монополярная [26][27], так и биполярная [28][29] коагуляция. Традиционно биполярная коагуляция считается более безопасной из-за ограниченной зоны воздействия, однако применение инструментов большего диаметра при ее проведении может повышать риск преждевременного разрыва плодных оболочек.

В 1994 году Ville и соавт. сообщили о лазерной коагуляции сосудов пуповины во время фетоскопии с помощью неодимового лазера.[30]

В 1998 году Arias и соавт. опубликовали систематический обзор, включающий 22 случая различных инвазивных способов коррекции СОАП. Был сделан вывод, что лазерная фетоскопическая окклюзия сосудов пуповины с помощью неодимового лазера оказалась лучшим методом коррекции, если она проводилась после 24 недели гестации. [31]

Фетоскопическое лигирование сосудов пуповины и лазерная коагуляция сопряжены с недостатками, включая 10% технических неудач, повышенный риск ПРПО, внутриамниотической инфекции и кровотечения у плода-помпы. Эндоскопическое лигирование требует общей анестезии и введения минимум двух 12-калибровых троакаров. Расположение плаценты по передней стенке так же является относительным ограничением метода. Фетоскопия также требует дорогостоящего оборудования, обученных специалистов и доступна не во всех центрах [31][32].

Независимо от выбранного метода воздействия на пуповину акардиального плода, существует значительный риск повреждения пуповины плода-помпы, особенно при их близком расположении[42]. Кроме того, отёчность пуповины, часто наблюдаемая у акардиальных плодов, может затруднить проведение лазерной или биполярной коагуляции.

Интрафетальная абляция

Интрафетальная абляция — комплекс методик направленных на блокирование кровотока в тазовых сосудах и/или брюшной аорте акардиального плода. Сосуды-мишени легко идентифицируются при цветовом допплеровском картировании. Важно отметить, что эффективность процедуры не зависит от расположения плаценты, структуры пуповины, количества амниотической жидкости и положения акардиуса.

В 1995 году Sepulveda сообщил о первом успешном случае абляции с использованием 99% спирта [33]. С тех пор методы интрафетальной абляции значительно эволюционировали и включают монополярную диатермокоагуляцию, лазерную и радиочастотную абляцию, выполняемые под ультразвуковым контролем.

Монополярная диатермокоагуляция:

Процедура проводится на ранних сроках беременности, амбулаторно, под местной анестезией, с помощью иглы 18G. Устройство включает в себя: изолированным PTFE электрод диаметром 1 мм, заземляющую пластину и стандартный генератор. Основной риск — термическое повреждение плода-помпы или тканей матери, расположенных вблизи электрода. [26]

Лазерная интрафетальная коагуляция

Процедура выполняется под местной анестезией с использованием иглы 18 калибра, лазерного волокна и генератора [34][35]. Технические навыки аналогичны другим инвазивным вмешательствам, требующим пункции иглой: под ультразвуковым контролем иглу вводят в брюшную полость или таз акардиального плода вблизи целевых сосудов. Затем через иглу проводят лазерное волокно, контролируя, чтобы его кончик выступал за пределы иглы на небольшое расстояние. Лазерные импульсы применяют, при необходимости увеличивая мощность, до тех пор, пока окклюзия кровеносных сосудов не приведет к прекращению допплеровского сигнала при цветовом допплеровском картировании.

Интерстициальный лазер, в отличие от монополярной диатермии, не несет риска ожогов. Как и другие интрафетальные методы, он минимизирует риск повреждения плода-помпы, так как воздействие происходит внутри тела акардиуса. Использование пункционной иглы малого диаметра, снижает риск разрыва плодных оболочек. Кроме того, в отличии от эндоскоптческих методик, интерстициальный лазер может применяться на ранних сроках гестации. [34].

Радиочастотная абляция (РЧА) — метод базируется на физическом принципе термокоагуляции и основан на эффекте выделения тепловой энергии при прохождении тока ультравысокой частоты через обладающую импедансом биологическую ткань. Устройство включает в себя радиочастотный генератор и специальное устройство с иглой диаметром 3 мм, на конце которой имеются зубцы, раскрывающиеся в форме «зонтика» [36]. Игла для РЧА вводится под ультразвуковым контролем в брюшной полости акардиального плода, зубцы устройства РЧА разворачиваются, подается энергия и происходит коагуляция тканей. Когда устройство обнаруживает увеличение импеданса ткани в результате некроза, воздействие энергии прекращается. Эффективность процедуры можно подтвердить с помощью допплеровского ультразвукового исследования [37]. Возможность повреждения близнеца-помпы или окружающих тканей исключена, поскольку энергия высвобождается из радиочастотного устройства только после развертывания в ткани акардиуса. Хотя устройство для РЧА имеет самый большой диаметр из всех трех методов, оно представляется относительно безопасным и эффективным в лечении СОАП.

Сравнение методик лечения

В последние годы от эндоскопических процедур почти отказались из-за значимого количества преждевременных родов, в то время как РЧА и интрафетальный лазер являются наиболее часто используемыми техниками, которые кажутся надежными и безопасными при лечении СОАП.

Как отмечалось ранее, методы окклюзии пуповины акардиального плода имеют ряд недостатков по сравнению с интрафетальными техниками. В своем обзоре литературы Tan и Sepulveda сравнили результаты коррекции СОАП с применением методов окклюзии пуповины (n-40) c использованием методов интрафетальной абляции (n-31). Анализ показал, что интрафетальная абляция демонстрирует более низкий уровень технических неудач (13% против 35%), меньшую частоту преждевременных родов и преждевременного разрыва плодных оболочек до 32 недель (23% против 58%) и лучшие клинические исходы (77% против 50%) [25].

Cabassa и др. опубликовали серию случаев и провели обзор существующей литературы по коррекции СОАП методом РЧА: было включено 6 исследований, в общей сложности 88 многоплодных беременностей (монохориальные двойни или тройни с монохориальным компонентом). Общая выживаемость новорожденных при использовании данной методики составила 85% . [37].

Lee и др. опубликовали анализ 98 случаев СОАП, леченных с помощью РЧА, с выживаемостью плода-помпы в 80% случаев [38]. Chaveeva и коллеги провели метаанализ, показавший общую выживаемость плода помпы после лечения РЧА 80,8% [39]. В исследовании Zhang и др. перечислены 11 случаев использования РЧА при СОАП. Общая выживаемость плода-помпы составила 70% [40].

Интрафетальное использование лазера при СОАП было предметом нескольких исследований. Pagani и др. в 2013 году провели ретроспективное когортное исследование и обзор литературы СОАП, с коррекцией интрафетальной лазерной хирургией. Всего был включен 51 случай. Общая выживаемость новорожденных составила 80%; неблагоприятный исход беременности (внутриутробная гибель плода помпы или преждевременные роды до 37 недель) был значительно ниже, когда лечение проводилось до 16 недели, в сравнении с беременностями, когда манипуляция проводилась на 16 неделе или позже (19%, против 66%) [15]. Chaveeva и др. в 2014 году добавили свою серию случаев и обновили метаанализ. Объединенные данные включали 104 беременности двойней, леченные с помощью интрафетального лазера. Общая выживаемость составила 76% [39].

Pagani и соавторы, анализируя серию случаев, отметили, что при сопоставимом уровне выживаемости новорожденных при использовании интрафетальных техник РЧА и лазерной коагуляции (85% против 82%), частота преждевременного разрыва плодных оболочек до 32 недель беременности была значительно выше при применении РЧА (22% против 7%) [15]. В многоцентровом исследовании, опубликованном Scheier и соавторами, у плода-помпы наблюдался более высокий уровень внутриутробной гибели при проведении РЧА на 15-19 неделях, по сравнению с РЧА, выполненной после 19 недель (33,3% против 10,7%) [41]. Chaveeva продемонстрировала, что риск смерти плода-помпы при использовании интрафетального лазера ниже, если вмешательство проводится на 12-14 неделях, чем на более поздних сроках беременности. В любом случае, объективное сравнение между интрафетальной РЧА и лазеркоагуляцией затруднительно из-за отсутствия данных о процедурах РЧА, выполненных до 15 недель беременности [39].

Клиническое наблюдение и проведенное лечение

Пациентка Б. 23 лет обратилась для проведения экспертного ультразвукового исследования в связи с необходимостью верификации диагноза. Общий, соматический, акушерско-гинекологический и семейным анамнез пациентки не были не отягощены. Данная беременность первая, наступила в результате естественного зачатия.

При плановом ультразвуковом исследовании, проведенном в рамках раннего пренатального скрининга по месту амбулаторного наблюдения пациентки, была диагностирована монохориальная диамниотическая двойня с признаками водянки и брадикардии у одного из плодов.

При проведении исследования в ГБУЗ МО «МОНИИАГ им. акад. В.И.Краснопольского», эхографическая картина соответствовала монохориальной диамниотической двойне, осложненной синдромом обратной артериальной перфузии

В верхней амниотической полости определялся плод с акардией, имеющий размеры 42*25*27 мм (объём 14 см3), копчико-теменным размером (КТР) 42 мм, и представленный аномальным позвоночником, фрагментами черепа и тазовых костей, рудиментарными верхними и нижними конечностями аномального строения, окружающие костные структуры мягкие ткани имели выраженный отек. В мягких тканях акардиального плода определялись множественные сосуды (рисунки 1а, 1б).

В нижней амниотической полости определялся живой плод-помпа, с КТР 61 мм, соответствующим гестационному сроку 12 недель 4 дня. Бипариетальный диаметр составлял 19 мм, окружности головы и живота — 72 мм и 61 мм, соответственно, длина бедренных костей — 6,2 мм. Предполагаемая масса плода — 58 грамм.

Сердцебиение плода-помпы было ритмичное, с частотой 144 удара в минуту. Сердце было увеличено с преобладанием правых отделов, определялся невыраженный гидроперикард по правым отделам (рисунок 2).

Определялась регургитация на трикуспидальном клапане со степенью 2+, тотальная регургитация на легочном клапане 4+, аномальный двунаправленный кровоток по легочной артерии (рисунки 3а,3б), аорте, артериям пуповины (рисунок 4), отрицательная а-волна в венозном протоке .ТВП 2,5 мм. Увеличение шейных яремных сосудов .Отека мягких тканей, асцита, гидроторакса не выявлено.

Максимальный вертикальный карман амниотической жидкости составлял 2,5 см в полости акардиального плода, 3,3 см — у плода-помпы. Плацента располагалась по передней стенке, структура и толщина соответствовали сроку гестации. Пуповина акардиального плода имела два сосуда с прикреплением к плаценте у межплодной мембраны на расстоянии 2,6 мм от пуповины плода-помпы, состоящей из трех сосудов (рисунок 5).

С учетом наличия эхографических и допплерографических признаков декомпенсации состояния плода-помпы, было принято решением о проведении лазерной аблации сосудов акардиального плода. У пациентки, проинформированной о высоком риске неблагоприятного исхода беременности, получено согласие на проведение данного метода лечения.

В связи с близким прикреплением пуповин от попытки коагулировать пуповину акардиального плода было решено воздержаться.

В асептических условиях под внутривенной анестезией и контролем УЗИ выполнен прокол передней брюшной стенки и стенки матки, иглой 18G, игла подведена к интраабдоминальному отделу пуповины акардиального плода. Лазером мощностью 40 Вт выполнена коагуляция сосудов. При контроле ЦДК в структурах акардиального плода кровотока не определяется (рисунок 6).

Сердцебиение плода помпы оставалось ритмичным с частотой сердечных сокращений 165 ударов в минуту. Осложнений после манипуляции не возникло.

Однако, несмотря на прекращение кровообращения акардиального плода, у плода-помпы сохранялись допплерографические признаки декомпенсации (рисунок 7а, 7б, 7в) и в сроке 15 недель произошла гибель.

Заключение

Ведение и лечение синдрома обратной артериальной перфузии (СОАП) остается сложной задачей, поскольку оптимальный метод и сроки вмешательства до сих пор не определены. Несмотря на большое количество исследований, представленных в современной литературе, их неоднородность затрудняет сопоставление результатов и повышает риск систематических ошибок. Вопрос об оптимальных сроках вмешательства, при необходимости такового, остается предметом дискуссий, хотя последние исследования склоняются к предпочтительности вмешательства в первом триместре беременности. В качестве методов выбора для прекращения кровоснабжения акардиального близнеца, как правило, отдают предпочтение ультразвуковой лазерной коагуляции и радиочастотной абляции внутриплодовых сосудов.