Основные тренды и научные инновации в сфере работы службы родовспоможения Уральского Федерального округа

Состояние репродуктивного здоровья населения России является фактором, влияющим на национальную безопасность. В стране сформировались реальные предпосылки депопуляции за счёт сокращения численности и ухудшения здоровья женщин репродуктивного возраста, увеличения числа бесплодных пар, случаев невынашивания беременности, что определяет репродуктивные и перинатальные исходы [1][2].

Национальные проекты «Демография» и «Семья» призваны решить главные демографические проблемы России: снижение общей численности населения, сокращение числа граждан трудоспособного возраста, высокую смертность от предотвратимых причин, низкую рождаемость [3].

Федеральная служба государственной статистики представила демографический прогноз до 2046 года. Суммарный коэффициент рождаемости (число детей в расчёте на 1 женщину) может вырасти с 1,3 в 2023 году до 1,6–1,7 в 2025 году при условии успешной реализации социальной политики [4].

Основными задачами, которые призваны решать служба охраны здоровья матери и ребёнка являются повышение рождаемости, снижение материнской и младенческой смертности, снижение числа абортов, мотивации женщин на многодетную семью [5].

Анализ итогов работы службы родовспоможения Уральского федерального округа призван содействовать выработке стратегии и тактики реализации программы преодоления современных демографических вызовов.

В УФО многие годы устойчиво функционирует 3-х уровневая система родовспоможения: В Свердловской области, Челябинской области, ЯНАО, ХМАО — многоцентровая; в Тюменской, Курганской областях — моноцентровая, т.е. с одним перинатальным центром III уровня во главе.

В 2023 году число женщин фертильного возраста в округе составило 2 341 662. По итогам 2023 года темп снижения рождаемости значимо менее выражен в сравнении с периодом 2021–2022 годов во всех регионах УФО [5].

Динамика числа родов в УФО показывает снижение со 175 934 в 2015 году до 113 617 в 2023 году и 116 334 живорождённых детей. Наибольшие потери числа родов в 2023 году зарегистрированы в Челябинской области — 1425, в Свердловской области — 1124 родов [2][5]. Служба родовспоможения Тюменской области, ХМАО и ЯНАО показала незначительное снижение родов в 2023 году по сравнению с предыдущими годом.

В 2023 году В УФО зарегистрирован 1091 случай критических акушерских состояний (КАС), из них 15 случаев материнских потерь. Регистрация КАС по абсолютным числам и соотношению КАС/МС наиболее информативна в Тюменской области, а в Челябинской области регистрация КАС налажена только в 2023 году, о чем свидетельствует увеличение соотношения КАС/МС в 2023 году в 6,6 раз при отсутствии случаев материнских потерь. При этом, в 2023 году этот показатель коэффициента критических акушерских состояний составил 9,0 на 1000 живорожденных, что в 1,6 раз выше показателя 2021 года.

Показатель коэффициента жизнеугрожающих состояний (КЖУС = NM+MC на 1000 живорожденных) в 2023 году составил 9,3, что соответствует уровню 2022 года. Однако в 2023 году имело место снижение индекса выживаемости и увеличение индекса смертности в 1,3 раза. Курганская область и ЯНАО показали высокий уровень индикатора смертности, что указывает на необходимость аудита оказания перинатальной помощи.

Увеличение индекса выживаемости в 2023 году показали субъекты Челябинской и Тюменской областей за счет отсутствия случаев материнских потерь. Уровень индекса выживаемости в Свердловской области снизился в 3 раза по сравнению с 2022 годом (от 211,33 до 74,4), а в Курганской области в 2 раза (от 21,67 до 12,3).

Доминирующее положение в структуре критических акушерских состояний в УФО в 2023 году занимают акушерские кровотечения (44,7%) и преэклампсии (42,3%), что соответствует показателям 2022 года. При этом, доля экстрагенитальной патологии в структуре КАС увеличились в 5 раз до 9,0%; доля септических осложнений среди КАС составила 1,7%.

В 2023 году в целом по УФО показатель МС составил 12,9 на 100 000 живорожденных, что превысило показатель за 2022 год в 1,3 раза. Наибольший вклад в материнскую смертность внесли территории Курганской (51,2 на 100 000 живорожденных), Свердловской (20,8 на 100 000 живорожденных) областей и ЯНАО (32,3 на 100 000 живорожденных) (Рисунок 1).

Структура материнской смертности в зависимости от срока гестации представлена преобладанием материнских потерь в сроке беременности более 22 недель, однако в течение последних трех лет наметилась тенденция к росту частоты материнских потерь в сроке беременности до 22 недель с 7,5% до 40,0%.

В 2023 году основными причинами МС являлись в 60% экстрагенитальные заболевания, по 20,0% септические осложнения и акушерские кровотечения. Структура причин материнских потерь от экстрагенитальных заболеваний представлена в 44,4% сердечно — сосудистыми заболеваниями (дилятационная кардиомиопатия, аневризма дуги аорты) и по 11,1% других экстрагенитальных заболеваний (панкреонекроз, геморрагический инсульт, грипп Б, поликистоз почек, рак молочной железы).

Анализ уровня оказания медицинской помощи в случаях материнской смертности от акушерских причин показал, что родоразрешение данных пациенток наиболее часто происходило в акушерских стационарах 3 уровня, при этом 20,0% женщин погибали в других профильных стационарах, что свидетельствует о необходимости усиления междисциплинарного взаимодействия. Обращает на себя внимание гибель каждой 5 женщины вне стационара.

Проведен детальный анализ всех случаев материнской смертности в УФО, который показал предотвратимость материнских потерь в 46,7% (7/15) случаев. Выявленные дефекты оказания медицинской помощи были представлены организационными нарушениями 41,7% (7/15), диагностическими ошибками в 33,3% (5/15) случаев и дефектами лечебных мероприятий в 20,0 % (3/15) наблюдений. При этом следует отметить, что наибольшая доля дефектов оказания медицинской помощи была допущена при оказании медицинской помощи при экстрагенитальных заболеваниях (56,7%; 8/15), а наименьшая при кровотечении (6,67%; 1/15), что свидетельствует о недостаточной готовности к оказанию медицинской помощи при экстрагенитальных заболеваниях и недостаточно налаженные коммуникации со смежными специалистами.

В соответствии с данными ВИМИС АКиНЕО в УФО, количество зарегистрированных случаев КАС в 2021г составило 877, включая 40 случаев материнских потерь с соотношением КАС/МС в УФО 21:1, в 2022г количество зарегистрированных случаев 1003, включая 14 случаев материнских потерь, два из которых не включены в статистику материнской смертности (Таблица 1). В одном случае причиной смерти являлся несчастный случай (отравление) в другом случае летальный исход произошел на 48 сутки после родов. В 2023 году зарегистрировано 1091 случай КАС из них 15 случаев материнских потерь.

Мониторинг критических акушерских состояний, в том числе с исходом в материнскую смертность определил индикаторные показатели работы службы родовспоможения Уральского федерального округа со значением коэффициента критических акушерских состояний (число случаев NM на 1000 живорожденных) в 2021 году равным 5,7, что в 2,15 раза превышает показатель в 2020 года и в 3,14 раза в 2016 года. В 2022 г. коэффициент критических акушерских состояний продолжил расти, составив 8,9, что в 1,5 раза больше коэффициента 2021 г. В 2023 году этот показатель составил 9,0 на 1000 живорожденных, что на 1,6 выше показателя 2021 года (Рисунок 2).

Анализ рождаемости с учетом уровня родовспомогательного учреждения и с учетом массы новорожденных демонстрирует, что преобладающее большинство экстремально недоношенных рождается в учреждениях 3 группы. Тем не менее, также как и по итогам 2022 года, очевидно, что наблюдение беременных группы высокого риска и их маршрутизация в перинатальные центры 3 уровня требует дальнейшего совершенствования, так как сохраняется немалое число рождений экстремально недоношенных в учреждениях 2 группы, в том числе с увеличением удельного веса в 2023 году, а также случаев ранней неонатальной смерти этих пациентов, в том числе и в родильных домах 1 группы, что требует сугубого анализа в каждом отдельном случае.

Младенческая смертность на 1000 родившихся живыми в УФО составила 3,95 в 2023 году, при этом две территории Тюменская область и ХМАО показали уровень смертности ниже, чем в среднем по округу. Снижение показателя младенческой смертности по итогам 2023 года зафиксировано в четырех регионах из шести; по итогам 2022 года — в двух из шести (Рисунок 3).

Остается актуальной проблема смертности детей от немедицинских причин (классов S–T и R) практически во всех субъектах УФО.

В тех субъектах, где постнеонатальная смертность преобладает над неонатальной, необходим сугубый анализ каждого случая смерти детей старше одного месяца, анализ своевременности маршрутизации этих детей в педиатрические стационары и реанимационные отделения, а также тщательный детальный анализ истинных причин смерти внутри классификационных рубрик, правильности постановки клинического и патологоанатомического диагнозов, совместно с патологоанатомической службой региона.

Индикатором успешной работы перинатальной службы, адекватности и своевременности маршрутизации беременных группы высокого перинатального риска является число и удельный вес родившихся и умерших младенцев с учетом массы тела при рождении и группы учреждения, что в свою очередь требует ежемесячного анализа и принятия оперативных организационных решений.

Организационно-методическая работа в ФГБУ НИИ ОММ МЗ РФ направлена на повышение качества оказания помощи матерям и их новорождённым с использованием обучения специалистов в симуляционном центре и на рабочем месте в институте, на выездных циклах в территории УФО, на научно-практических конференциях, школах, мастер классах, а также в регулярном аудите службы родовспоможения округа.

С целью совершенствования научно-методического сопровождения учреждений родовспоможения УФО, повышения эффективности, качества и безопасности оказания медицинской помощи ФГБУ НИИ ОММ МЗ РФ осуществляет проведение научных исследований и разработок новых методов диагностики, лечения и реабилитации пациентов с перинатальной патологией в рамках федерального проекта «Медицинская наука для человека» по направлению «Переход к персонализированной медицине, высокотехнологичному здравоохранению и технологиям здоровьесбережения, в том числе за счет рационального применения лекарственных препаратов».

Стратегия развития медицинской науки, утвержденная Указам Президента РФ предполагает создание высокотехнологичных инновационных продуктов, обеспечивающих на основе трансфера инновационных технологий в практическое здравоохранение, сохранение и укрепление здоровья населения [7].

С 2018 года институт входит в число двадцати организаций-лидеров, подведомственных Минздраву России [8].

Реализация задач, поставленных Президентом и Правительством Российской Федерации в стратегии научно-технического развития страны, предполагает вектор на цифровизацию здравоохранения, создание инновационных медицинских продуктов и трансфер медицинских технологий в практическое здравоохранение [7].

В этой связи Институт занимается разработкой и созданием компьютерных программных продуктов на основе искусственного интеллекта, интегрируемых в электронную историю болезни, и их валидизацией.

В реализации национального проекта «Демография» большое значение уделяется вопросам сохранения репродуктивного здоровья женщин и потенциала деторождения при лечении гинекологических заболеваний [3].

Генитальный эндометриоз поражает каждую десятую женщину репродуктивного возраста, половина из них бесплодны [9]. В институте с использованием машинного обучения разработан компьютерный программный продукт, позволяющий прогнозировать риск снижения овариального резерва после хирургического лечения инфильтративного эндометриоза. Это позволяет пациенткам, имеющим подобные риски, еще на дооперационном этапе выбрать стратегию банкинга ооцитов/эмбрионов, и сохранить фертильность [10,11].

Известно, что население нашей планеты прогрессивно стареет. Поэтому одной из задач Национального проекта «Здравоохранение» является сохранение здоровья и качества жизни людей пожилого возраста. Каждая женщина будет проводить в возрасте пери-и-постменопаузы половину своей жизни, поэтому персонифицированный подход в лечении возраст-ассоциированных заболеваний является важной задачей. В институте разработан компьютерный программный продукт для выбора оптимального для пациентки метода хирургического лечения стрессового недержания мочи в сочетании с цистоцеле в постменопаузе [12].

Одним из важнейших демографических вызовов для нашей страны является депопуляция населения, обусловленная, в том числе распространенностью бесплодия и повторными репродуктивными неудачами. Ученые доказали, что маточный фактор остается последним непреодоленным рубежом в лечении бесплодия [3].

В институте разработана технология лечения пациенток с маточным фактором бесплодия и невынашивания беременности, которая широко внедрена не только в нашей стране, но и за ее пределами — в странах ближнего зарубежья — Узбекистане, Казахстане, Белоруссии, и позволяющая в 3,4 раза увеличить эффективность программ ВРТ у пациенток с повторными репродуктивными неудачами [13]. Технология включает четыре этапа: диагностическую гистероскопию с проведением внутриматочной хирургии по показаниям с преимущественным использованием «холодной» энергии, снижение стромальной плотности за счет внутриматочного использования гидрогеля на основе гиалуроновой кислоты, антибактериальную терапию с учетом чувствительности микроорганизмов, и проведение реабилитации рецептивной функции эндометрия с применением циклической гормональной терапии с пролонгированным режимом эстрогенов в сочетании с орошением полости матки кавитированными низкочастотным ультразвуком растворами лекарственных средств.

Успех применения программ вспомогательной репродукции не исчерпывается наступлением беременности. Каждая такая беременность — очень дорога во всех отношениях и смыслах. В институте разработаны и успешно внедрены технологии прогнозирования и персонифицированного ведения пациенток с наиболее частыми осложнениями беременности после ВРТ — гестационным сахарным диабетом, плацентарной недостаточностью, истмико-цервикальной недостаточностью и преждевременными родами [14-16].

Персонифицированный подход в ведении пациенток с тромбофилическими осложнениями гестации позволяет пролонгировать беременность в среднем на 4-6 недель и получить более зрелых новорожденных [17].

Эра перинатального акушерства ознаменовалась колоссальным ростом числа кесаревых сечений в последние десятилетия. Это привело к параллельному росту специфических осложнений оперированной матки — аномалий плацентации, врастания плаценты в зону рубца, что несет риски массивных акушерских кровотечений, потери органа и даже материнской смертности. В институте используются технологии 3D моделирования зоны аномальной плациентации для выбора оптимальных методов хирургического вмешательства при родоразрешении и состава мультидисциплинарной команды специалистов [18].

В институте разработана технология оценки качества остаточного миометрия в зоне дефекта рубца на матке от операции кесарево сечения с применением метода эластографии сдвиговой волны. Данная технология позволяет прогнозировать состоятельность рубца на матке при последующей беременности и персонифицировать показания к проведению пластических операций на матке [19].

Проведены исследования патогенеза формирования рецидива дефекта рубца на матке после лапароскопической метропластики и разработан новый метод хирургической коррекции дефекта рубца на матке с применением гемостатической матрицы на основе бычьего коллагена, который позволяет предотвратить рецидивы данной патологии.

По данным катамнеза 170 пациенток, родоразрешившихся в нашей клинике после лапароскопической метропластики, выполненной с применением разработанной технологии, не было ни единого осложнений в виде несостоятельного или неполноценного рубца при последующей беременности. Технология запатентована [20]

Многие годы институт занимается проблемой преждевременных родов. Коллектив института стоял у истоков создания в нашей стране трехуровневой модели организации перинатальной помощи. Были разработаны и внедрены технологии бережного извлечения недоношенного новорожденного в целом плодном пузыре единым фето-плацентарным комплексом, милкинг пуповинной крови малышу, орофаренгиальное введение молозива сразу после рождения, технологии психологической реабилитации родильниц после сверхранних преждевременных родов, а также профилактики акушерских гнойно-септических осложнений с применением внутриматочных орошений кавитированными растворами анисептиков [21].

Уральский НИИ Охраны материнства и младенчества является пионером и лидером в области фетальной хирургии в нашей стране.

Неуклонно растет не только число фетальных хирургических операций, но и развиваются принципиально новые направления — кардиохирургия и нейрохирургия плода.

В институте разработаны, экспериментально апробированы на животных и впервые в Российской Федерации внедрены в клиническую практику миниинвазивные нейрохирургические операции — тривентрикулоцистерностомии при врожденной окклюзионной гидроцефалии плода (2019г), фетоскопической миниинвазивной коррекции врожденного порока ЦНС — spina bifida (2020г) [22][23]. Широко внедрены операции нефроамниального шунтирования при инфравезикальной обструкции мочевыводящих путей плода, баллонной окклюзии трахеи при врожденной гипоплазии легких [24]. Все операции прошли успешно, пациентки родоразрешены, рожденные после фетальной хирургии дети развиваются в соответствии с возрастными нормами, у них полностью удалось предотвратить развитие тяжелой инвалидизирующей патологии. За проведенные уникальные операции на плоде коллектив Института в 2021 году был награжден премией «Призвание».

Институт не только разрабатывает и внедряет инновационные внутриутробные операции, но и создает модели отечественного медицинского оборудования для проведения фетальных операций. Например, разработанный нами стенд Рig-Tail, устанавливаемый в почку плода при обструктивных пороках развития, позволяет сохранить почечную ткань и снизить постнатальную заболеваемость с 49% до 8 % [25]. В настоящее время проводится разработка аппарата радиочастотной аблации для фетальных операций.

Многие годы институт занимается проблемами многоплодной беременности. Инновационные технологии диагностики при селективной задержке роста плода одного из однояйцевых близнецов позволяют выбрать оптимальный вид внутриутробной коррекции, снизить частоту перинатальных осложнений и инвалидизации новорожденных [26].

Фетальные хирургические вмешательства, как и любые операции, не всегда заканчиваются благоприятным исходом. Важно не только остановить прогрессирование синдрома трансфузии близнецов, но и пролонгировать беременность с благоприятным перинатальным исходом.

В институте разработана программа прогнозирования перинатальных исходов лазерной коагуляции плацентарных анастомозов при синдроме фето-фетальной трансфузии у монохориальных диамниотических двоен, что позволило снизить частоту данных осложнений в 2,5 раза [27] .

В институте разработаны персонифицированные методы адаптации и абилитации детей, рожденных с экстремально низкой массой тела, в том числе персонифицированный выбор оптимального метода респираторной поддержки новорожденных на основе МРТ моделирования с определением степени зрелости легких у недоношенных детей [28].

Разработанные технологии неврологической реабилитации, такие как тензорная нейротрактоография, кинезиотерапия, сухая иммерсия, индивидуальное психологическое консультирование, позволяют значительно улучшить качество оказания помощи этой группе пациенток и снизить частоту развития стойких органических нарушений ЦНС [29].

Одной из важнейших задач в стратегии обеспечения биобезопасности является рациональное применение антибактериальных препаратов для предотвращения развития антибиотикорезистентности.

В этой связи Институт занимается разработкой и созданием инновационных тест-систем для оценки антибиотикорезистентности и вирулентности штаммов условно-патогенных микроорганизмов на основе их полногеномного секвенирования [30].

Результаты научно-исследовательской работы ФГБУ «Уральский НИИ ОММ» МЗ РФ в рамках выполнения Государственного задания широко представлены публикациями в высокорейтинговых научных отечественных и зарубежных изданиях. Ежегодно научными сотрудниками публикуется 48-55 научных статей, в том числе в рейтинговых зарубежных журналах Q1-2, число публикаций, индексируемых в Web of Science, Scopus составляет 66,15 — 78,18 на 100 исследователей, что значительно превышает плановые показатели по дорожной карте (25 на 100 исследователей) [31].

Публикации сотрудников Уральского научно-исследовательского института охраны материнства и младенчества пользуются неизменно высоким интересом отечественных и зарубежных коллег, о чем свидетельствуют высокие индексы цитирования публикаций, непрерывно увеличивающиеся в отечественных (суммарный индекс Хирша РИНЦ) от 130 баллов в 2018 году до 205 баллов в 20023 году, и в зарубежных WOS&Scopus системах цитирования от 32 баллов в 2018 году до 72 баллов в 2023 году [32].

Инновационный характер научных исследований и разработок «Уральского научно-исследовательского института охраны материнства и младенчества» подтвержден патентами Российской Федерации на изобретения и полезные модели. Ежегодно в институте регистрируется от 10 до 20 патентов [6]. Результаты интеллектуальной деятельности (патенты, программы ЭВМ, изобретения, полезные модели) внедрены в научных и медицинских учреждениях Свердловской области и Уральского Федерального округа.

ФГБУ «Уральский НИИ ОММ» МЗ РФ является настоящей кузницей кадров для отечественного здравоохранения. Институт развивает инновационные направления симуляционного обучения и готовит высококвалифицированных медицинских специалистов, многие из которых занимают в дальнейшем ключевые посты в системе здравоохранения. В ФГБУ «Уральский НИИ ОММ» МЗ РФ функционируют два симуляционных центра, оснащенных самым современным высокотехнологичным оборудованием. Ежегодно в рамках симуляционного образования и программ дополнительного профессионального образования в них проходят обучение свыше 1500 специалистов из Уральского, Приволжского и Сибирского федеральных округов. Ежегодно до 1500 врачей проходят подготовку в двух симуляционных центрах, оснащенных самым современным оборудованием. Институт тесно сотрудничает с Министерством здравоохранения Свердловской области в организации лечебно-методического сопровождения и проведении аудитов медицинских организаций, осуществляет регулярные выезды в территории с проведением мультидисциплинарной командно-тренинговой работы для предотвращения критических ситуаций в акушерстве, гинекологии и неонатологии

Уральский Федеральный научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества в настоящее время является базой для реализации государственных программ по сохранению репродуктивного здоровья нации, укреплению здоровья женщин и детей.