Долгосрочные функциональные результаты реконструктивно-пластических операций на тазовом дне

Введение

В 2024 году опубликованы новые данные с обозначением терминологии женской сексуальной дисфункции (ЖСД), которая определяется как отклонение от физиологических ощущений и/или функций во время сексуальной активности и включает: диспареунию, затрудненный половой акт, слабость мышц тазового дна, снижение сексуального желания, снижение сексуального возбуждения, снижение оргазма [1]. ЖСД встречается более чем у 40% женщин мира и верифицируется у каждой восьмой женщины [2][3].

Сам по себе феномен сексуального здоровья редко оценивается во время консультаций, большинство пациентов сообщает, что никогда не обсуждали проблемы сексуальности с медицинским работником. На сегодняшний день малоизучен вопрос о взаимосвязи гинекологической заболеваемости с особенностями сексуальной активности и сексуального функционирования в паре у женщин репродуктивного возраста. Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) признал сексуальное здоровье важным элементом общего состояния здоровья, а также поддержал определение сексуального здоровья согласно Всемирной организации здравоохранения как «состояние физического, эмоционального, психического и социального благополучия в отношении сексуальности; это не просто отсутствие болезни, дисфункции или немощности». 62,2% опрошенных мужчин и 42,8% женщин сообщили о важности сексуального здоровья для качества жизни [4].

Группой авторов (Финляндия, 2023) при проведении 5-летнего проспективного продольного когортного исследования женщин старше 18 лет, перенесших операцию по поводу пролапса тазовых органов, было выявлено несколько потенциальных факторов риска, связанных с развитием послеоперационной диспареунии. К таким факторам был отнесен более молодой возраст, более низкий предоперационный индекс массы тела, более низкая стадия пролапса на дооперационном этапе, тазовая боль или диспареуния исходно, предшествующая хирургия стрессового недержания мочи или пролапса тазовых органов (в том числе задняя кольпоррафия, гистерэктомия) [5].

В 2023 году исследователи из США опубликовали результаты работы, целью которой было определить изменения в сексуальной функции у женщин после хирургического лечения пролапса тазовых органов, а также изучить влияние гистерэктомии на сексуальную функцию. Через 12 месяцев после операции у сексуально активных пациентов наблюдалось значительное улучшение сексуальной функции. Вместе с этим число сексуально активных женщин увеличилось на 10%. Авторы также отметили, что сохранение матки или гистерэктомия не оказали никакого влияния на сексуальную функцию женщин [6].

Ученые из Калифорнии отметили диспареунию до операции как единственный фактор, связанный с диспареунией через 12 месяцев после хирургической коррекции опущения или выпадения органов малого таза [7]. Исследователи пришли к выводу, что диспареуния встречается у 1 из 5 женщин до операции по поводу генитального пролапса, а хирургия устраняет диспареунию у 3 из 4 женщин.

Вместе с тем, немногочисленные исследования демонстрируют контрверсионное мнение о том, что хирургическое лечение опущения органов малого таза связано с увеличением частоты возникновения послеоперационной диспареунии и снижением сексуальной функции. Кохрейновский обзор 2016 года, посвященный хирургическому лечению апикального пролапса, публикует данные о том, что диспареуния чаще встречается при крестцово-остистой фиксации выполненной вагинально в сравнении с лапароскопической сакровагинопексией. Также не было обнаружено разницы в показателях диспареунии между вагинальной хирургией с использованием сетчатого имплантата и без него [8].

Исследование влияния монополярной радиочастотной терапии с криогенным охлаждением у женщин с синдромом релаксированного влагалища на индекс женской сексуальной функции показало статистически значимые улучшения в пользу лечения для сексуального возбуждения, любрикации и оргазма (Калифорния, 2018 год) [9]. Данные результаты предоставляют первые рандомизированные, плацебо-контролируемые доказательства функциональных улучшений, связанных с нехирургической коррекцией недостаточности тазового дна.

В 2021 году Ю.Э. Доброхотова с соавторами опубликовали результаты обследования 60 пациенток, страдающих пролапсом тазовых органов, которым методом полимеразной цепной реакции проводили оценку интенсивности коллагеногенеза и репаративных процессов в соединительной ткани влагалища на основании изменений экспрессии матричной РНК коллагенов I и III типа, генов, кодирующих сосудистый эндотелиальный фактор роста VEGF-A, трансформирующий фактор роста ТФР-B1 и декорин. В процессе исследования было выявлено, что при использовании динамической квадриполярной радиочастотной терапии у пациенток после хирургического лечения пролапса тазовых органов происходит полная реэпителизация тканей к 90-му дню после операции, интенсифицируются обменно-трофические процессы в тканях урогенитального тракта, повышается степень удовлетворенности пациенток качеством сексуальной жизни [10]. Динамическая квадриполярная радиочастота (ДКРЧ) описана ведущими экспертами в области эстетической гинекологии Н.В. Зароченцевой и И.А. Аполихиной как безопасная и эффективная технология, оказывающая положительное влияние на сексуальную функцию женщин [11][12].

На сегодняшний день работ, посвященных синергии хирургической техники и аппаратной или иной методики, которые направлены на восстановление не только анатомических, но и функциональных результатов у женщин с пролапсом тазовых органов недостаточно.

Цель исследования. Оценить качество жизни и сексуальную функцию женщин репродуктивного возраста после реконструктивно-пластических операций на тазовом дне в сочетании с радиочастотным воздействием.

Материал и методы

Проведено открытое проспективное продольное исследование 60 пациенток в репродуктивном возрасте с пролапсом гениталий II-III стадии по классификации POP-Q. Все пациентки были распределены на 2 группы: в первую группу были включены 30 женщин, которым выполнено хирургическое лечение пролапса тазовых органов (пластика влагалища собственными тканями). Вторую группу составили 30 женщин, которым после реконструктивно-пластических вмешательств проведена послеоперационная реабилитация с применением динамической квадриполярной радиочастоты. Пациенткам с цистоцеле была выполнена передняя кольпоррафия, пластика цистоцеле собственными тканями с укреплением пузырно-влагалищной фасции. Женщинам, страдающим ректоцеле проведена задняя кольпоррафия, леваторопластика с укреплением ректовагинальной фасции и cужением hiatus genitalis. Терапия динамической квадриполярной радиочастотой на область вульвы и влагалища проводилась курсом, состоящим из 4 процедур с периодичностью 1 раз в 2 недели. Также до операции, через 1 месяц и через 1 год после лечения проведено анкетирование с целью определения качества жизни по опроснику SF36 (The Short Form-36) и сексуальной функции по опросникам FSFI (The Female Sexual Function Index) и FSDS (Female Sexual Distress Scale). SF-36 состоит из 36 вопросов, сгруппированных в восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье. Из них формируют два параметра: психологический и физический компоненты здоровья. Опросник FSFI представляет собой самоконтролируемый анкетный опрос, включающий 19 пунктов, позволяет оценить особенности желания, возбуждения, любрикации, оргазма, достижения сексуального удовлетворения и наличие диспареунии. FSDS является шкалой сексуального дистресса у женщин. В дополнение к FSFI позволяет выделять частоту возникновения сексуальной дисфункции. Состоит из 12 пунктов и в отличие от других анкет демонстрирует характер переживаний женщины при наличии проблем в сексуальной жизни. Для расчета показателей описательной статистики использован пакет статистических программ SPSS Version 26 (IBM, США). Категориальные данные описывались абсолютной и относительной частотой (в % от численности групп) встречаемости события. Для количественных данных использовалось среднее и стандартное отклонение (M ± SE). Значимость различий между группами определялась тестом хи-квадрат для категориальных признакови t-критерием Стьюдента для 2-х независимых выборок для количественных данных. За статистически значимый уровень различий принят порог двустороннего значения p-уровня не превышающей 0,05 (р < 0,05)

Результаты исследования

Средний возраст женщин 1 группы составил 33,8±6,5 лет, 2 группы- 35,4±7,2 лет (р>0,05). Индекс массы тела не имел статистически значимых различий в группах наблюдения 30,9±6,5 кг/м² против 29,1±4,9 кг/м² . Таким образом, женщины обеих исследуемых групп сопоставимы по возрасту и антропометрическим показателям.

При распределении структуры форм генитального пролапса в группах обращает на себя внимание, что превалирующий дефект тазового дна — это задний компартмент с формированием ректоцеле (в 1 группе 60%; во 2 группе 53,3%), реже встречались изолированная форма цистоцеле (13,3%/13,3%) и сочетанная форма цисто-ректоцеле (26,7%/33,3%).

Обращает на себя внимание тот факт, что исходно пациентки обеих групп имели низкий показатель качества жизни, особенно заниженными были результаты в таких категориях как эмоциональное состояние и ролевая деятельность. В обеих группах после проведенного лечения через 1 месяц произошло увеличение индекса качества жизни (рис. 1, 2).

При проведении оценки динамики показателей качества жизни женщин первой группы, необходимо отметить статистически значимое увеличение показателей через 1 месяц после лечения в категориях физическое функционирование, ролевая деятельность, общее здоровье, жизнеспособность социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Показатель в разделе телесная боль после лечения уменьшился с 64,1±7,3 до 55,9±2,6 баллов (р>0,05). Важно отметить, что через 1 год после лечения женщины первой группы отметили уменьшение показателей общего здоровья, жизнеспособности и социального функционирования в сравнении с результатами через 1 месяц после операции (рисунок 1).

Во второй группе через 1 месяц после лечения определялось статистически значимое уменьшение показателя телесная боль с 77,3±2,8 до 26,7±4,2 баллов (р<0,05), с одновременным увеличением показателей в остальных категориях качества жизни. Необходимо отметить, что в группе женщин, которым была проведена послеоперационная реабилитация с применением ДРКЧ, значения подразделов качества жизни сохраняются на высоком уровне даже через 1 год после лечения (рисунок 2).

В обеих группах наблюдения после лечения через 1 месяц отмечено увеличение индекса женской сексуальной функции (рисунок 3). Во второй группе через 1 месяц после лечения определены статистически значимые более высокие показатели индекса женской сексуальной функции 31,8±2,6 против 14,0±4,3 баллов исходно (р <0,05). В домене боль через 1 месяц отмечено снижение показателя в 5 раз 6,0±0,7 против 1,4±0,8 баллов, вместе с этим в категории любрикация определено достоверное повышение показателя 1,6±0,9 против 5,4±1,1 баллов (р <0,05). Важно отметить, что через 1 год после лечения у женщин в группе с проведенной послеоперационной реабилитацией сохраняются высокие показатели в разделах влечение, возбуждение, любрикация оргазм и удовлетворение. Параметры доменов индекса женской сексуальной функции у женщин 1 группы ниже показателей женщин, которым была проведена ДРКЧ-терапия как через 1 месяц после лечения, так и через 1 год.

При оценке шкалы сексуального дистресса после лечения отчетливо продемонстрировано снижение переживаний женщины, связанных с проблемами в сексуальной жизни. Причем женщины, которые после операции прошли реабилитационную программу с использованием RF терапии отметили значительное снижение частоты возникновения сексуальной дисфункции в течение 1 года после лечения.

Традиционные критерии эффективности лечения, основанные на инструментально-лабораторных показателях, данных физикального осмотра и жалобах больной, не учитывают физических, психических, эмоциональных, духовных и социальных составляющих жизни женщины. Исследование качества жизни, сексуальной функции и возможностей их улучшения после оперативного лечения, направленного на коррекцию генитального пролапса, является такой же актуальной задачей, как и достижение хороших анатомических результатов.

Обсуждение

На сегодняшний день вопрос качества жизни, а также сексуальной функции молодой женщины с признаками недостаточности тазового дна особо актуален. Эти данные подтверждаются большим интересом к изучению влияния ПТО на сексуальную функцию женщин, качество жизни и психологическое здоровье в течение первого года после родов. В Китае проведено перекрестное исследование с участием 640 женщин и было установлено, что пролапс органов малого таза после родов негативно повлиял на повседневную жизнь женщин и нанес ущерб их психологическому здоровью [13]. Данное исследование показало сильную корреляционную связь между ПТО у женщин после родов и сексуальной дисфункцией, качеством жизни и психологическим здоровьем. Это еще раз подчеркивает критическую важность оценки тазового дна, а также необходимость исследования сексуальных проблем и связанных с ними эмоциональных переживаний.

В 2024 году в России (г. Санкт-Петербург) создана и допущена к применению русская версия анкеты-опросника влияния пролапса органов малого таза и реконструктивно-пластических операций на тазовом дне на качество жизни женщин [14].

Интересный факт продемонстрировали коллеги из Китая, сообщив о том, что почти половина женщин (47,2%) с симптоматической формой ПТО и недержанием мочи остаются сексуально активными. Обследовав 233 женщины с ПТО и недержанием мочи, было установлено, что у сексуально активных женщин в 62,7% случаев диагностированы сексуальные дисфункции [15]. Так и в проведенном нами исследовании более чем у 80% женщин показатель индекса женской сексуальной функции был снижен.

В систематическом обзоре 2020 года отмечено, что сексуальная функция улучшается или остается неизменной и не ухудшается после всех типов реконструктивных операций (пластика собственными тканями, крестцо-остистая фиксация, сакрокольпопексия с использованием сетчатого имплантата или биологических трансплантатов). Установлено, что частота встречаемости диспареунии становилась ниже после всех типов реконструктивно-пластических операций на тазовом дне, в то время как диспареуния de novo была в диапазоне от 0 до 9% [16]. 

Ученые из Финляндии, обследовав 3515 женщин, которым была выполнена хирургическая коррекция по поводу ПТО, сделали вывод, что предоперационная диспареуния разрешилась более чем 50% случаев в течение первых 6 месяцев после операции независимо от хирургического подхода [5]. Также авторы отметили низкую частоту встречаемости диспареунии de novo 1,9-3,1%. Вместе с этим, данные центра урогинекологии и реконструктивной хирургии таза (США), информируют нас о том, что через 12 месяцев после операции у пациенток с ПТО, которые были сексуально активны до операции, наблюдается клинически значимое улучшение сексуальной функции после оперативного лечения. В то время как сексуально неактивные женщины до операции сообщили об улучшении удовлетворенности сексуальной жизнью после [6].

Полученные нами результаты совпадают с данными коллег: коррекция пролапса гениталий позволяет не только восстановить анатомические взаимоотношения между органами малого таза, но и повысить сексуальную активность женщин. Наряду с вышеописанными результатами имеются данные группы российских авторов г. Краснодар, которые проводили обследование и лечение 72 женщин с ПТО. Диспареуния de novo была отмечена у 21,6% пациенток, и чаще всего она возникала у той категории больных, у которых при восстановлении мышечно-фасциального слоя промежности узость входа во влагалище обеспечивалась не за счет слизистого слоя влагалища, а за счет мышц. После хирургической коррекции недостаточности тазового дна эмоциональные проблемы, нарушение сна и бодрствования сохранились у 20% пациенток. Также необходимо отметить, что после проведенных операций 48,6% пациенток возобновили половую жизнь [17].

В систематическом обзоре 2022 года группа авторов из Италии отмечает, что в большинстве случаев показатели сексуальной функции после операций на тазовом дне либо улучшаются, либо остаются стабильными [18]. Несмотря на обнадеживающие результаты, на сегодняшний день трудно предсказать роль операции в улучшении сексуального здоровья женщины. Важно понимать, что любая хирургическая техника, используемая для коррекции ПТО имеет риски. В связи с этим необходимо консультирование с прохождением опросников и определением уровня качества жизни и сексуального здоровья женщин на этапе как до операции, так и после.

Результаты, полученные в ходе проведенной нами работы, а именно значительные изменения в качестве жизни и сексуальной функции женщин наглядно демонстрируют, что хирургическая коррекция в сочетании с ДКРЧ-терапией имеют важное влияние на общее здоровье, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье женщины.

Заключение

Динамическая квадриполярная радиочастотная терапия представляет собой безопасный неинвазивный метод реабилитации женщин репродуктивного возраста с пролапсом тазовых органов в послеоперационном периоде. Сочетание хирургической коррекции пролапса гениталий собственными тканями с последующей радиоволновой терапией позволяет исправить анатомические дефекты, при этом благоприятно влияет на сексуальное и психологическое здоровье, повышая жизненную активность и социальную адаптацию женщин.