Особенности течения наружного генитального эндометриоза на фоне патологии шейки матки

Введение

Эндометриоз является одним из наиболее распространенных гинекологических заболеваний, которое поражает до 10% женщин репродуктивного возраста. Распространенность эндометриоза у женщин, страдающих бесплодием, достигает 40–50%, что в 10 раз выше, чем в популяции [1][2]. Одной из наиболее актуальных проблем у женщин с эндометриозом, помимо бесплодия и тазовой боли, является проблема рецидива [3]. Согласно клиническим рекомендациям, стратегией первой линии лечения у пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием, является хирургическое лечение. Однако, даже при качественно выполненном хирургическом вмешательстве частота рецидивов по данным литературы достигает 43%, а спустя 5 лет — у каждой второй женщины наблюдается рецидив заболевания [2][3]. Так, по данным проведенного ранее в НИИ ОММ исследования, частота рецидивов глубокого инфильтративного эндометриоза составила 30%.

Согласно одной из гипотез, патогенез рецидивирования наружного генитального эндометриоза связан с изменениями состава микробиома репродуктивного тракта. При этом персистенция ВПЧ на фоне дисбиоза генитального тракта способствует активации провоспалительных цитокинов, поляризации макрофагов в перитонеальной жидкости, что изменяет фенотип эндометриальных клеток и способствует прогрессированию эндометриоза [4][5].

Следует отметить, что патология шейки матки в настоящее время является одной из наиболее распространённых гинекологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста. По данным различных авторов, частота заболеваний шейки матки в этой возрастной категории находится в пределах от 20,0% до 50,0%. При этом фоновая патология составляют более 80%, предраковая патология (дисплазия эпителия шейки матки) — 18- 19%, рак и подозрение на рак — в пределах 1-2%. [6-8]. В современной литературе представлено недостаточно данных о влиянии патологии шейки матки на течение генитального эндометриоза и его склонность к рецидивированию. В тоже время, известным фактов является парадигма, объясняющая прогрессирование заболевания нарушением оттока менструальной крови из матки, связанным, например, с пороками развития внутренних половых органов и патологией шейки матки. Данные обстоятельства укладываются в концепцию патогенеза эндометриоза — теорию ретроградной менструации Симпсона [9][10].

Известно, что ведущую роль в патогенезе интраэпителиальной цервикальной неоплазии играет персистенция вируса папилломы человека (ВПЧ). При этом предметом научной дискуссии в последние годы является ассоциация между ВПЧ инфекцией и эндометриозом. Большинство авторов отмечают более частую распространенность ВПЧ-инфекции у пациенток с эндометриозом и бесплодием. Исследование Родриго Роша и соавт. (Бразилия, 2019) с участием 60 женщин, перенесших лапароскопию, выявило более частое наличие ВПЧ высокого риска у пациенток с эндометриозом [11][12]. Данные результаты сопоставимы с более ранним исследованием Иранских ученых, которое продемонстрировало более частую встречаемость ВПЧ высокого риска в ткани эндометриом [13]. Таким образом, лечение патологии шейки матки с использованием физико-инструментальных методов, зачастую приводит к обострению течения эндометриоза и его рецидивированию. С другой̆ стороны, при генитальном эндометриозе отмечается замедление репаративных процессов на шейке матки, увеличение частоты рецидивов и отдаленных осложнений [14].

В современной литературе имеется ограниченное количество публикаций, посвященных особенностям течения эндометриоза у пациенток с заболеваниями шейки матки, выбору тактики ведения при заболеваниях шейки матки и профилактики рецидивов данных заболеваний. В связи с чем эта проблема требует дальнейшего изучения.

Цель настоящего исследования — провести анализ клинико-анамнестических и лабораторных данных у пациенток репродуктивного возраста с сочетанием доброкачественных заболеваний ШМ и наружного генитального эндометриоза.

Материалы и методы

Проведено ретроспективное когортное исследование, включившее 100 пациенток репродуктивного возраста, которым было проведено хирургическое лечение распространенных форм наружного генитального эндометриоза в период с 2021 по 2023 гг в ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России. Основную группу составили 56 пациенток с сочетанием доброкачественных заболеваний шейки матки и наружного генитального эндометриоза, из которых в первую подгруппу вошли 9 пациенток с воспалительными заболеваниями шейки матки, вторую подгруппу — 35 женщин с невоспалительными заболеваниями шейки матки и третью подгруппу — 12 пациенток с сочетанием воспалительных и невоспалительных заболеваний шейки матки. Группу сравнения составили 44 пациентки с наружным генитальным эндометриозом без заболеваний шейки матки. Всем пациентками выполнено клинико-анамнестическое обследование, которое включало анализ соматического и гинекологического анамнеза, менструальной и репродуктивной функций, физикальное и гинекологическое исследование, а также оценка частоты наступления беременности в течение года после хирургического лечения. Изучены результаты цитологического исследование мазков, взятых с экзо- и эндоцервикса. Оценка состояния влагалищной части шейки матки проводилась с использованием расширенной кольпоскопии. Произведена оценка результатов трансвагинального ультразвукового исследования органов малого таза, выполненного в раннюю фолликулярную фазу, с определением наличия аденомиоза, толщины М-ЭХО, наличия и размеров эндометриом яичников, количества антральных фолликулов. Проведена сравнительная оценка уровня половых гормонов в крови: антимюллеров гормон (АМГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), эстрадиол (Е2), которые были определены на 2-5 дни менструального цикла методом иммуноферментного анализа. На основании протоколов операции определяли тяжесть эндометриоза по классификационной схеме Американского общества фертильности AFS/ASRM (R-AFS), которая подразумевает балльную оценку локализации и размеров эндометриоиных очагов, а также выраженности спаечного процесса органов малого таза.

Произведена статистическая обработка полученных данных. Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывали абсолютное значение и относительную величину в процентах, проверку статистических гипотез осуществляли с использованием критерия хи-квадрат Пирсона (χ²). Критический уровень значимости различий (p), при котором нулевая гипотеза об отсутствии различий отвергалась и принималась альтернативная, устанавливали равным 0,025 (критерий Краскела-Уоллиса) и p<0,05 (критерий Вилкоксона). Для сравнения относительных показателей в малых выборках, в случае значений ожидаемого явления менее 10 использовали хи-квадрат с поправкой Йейтса. Проверку статистических гипотез об отсутствии межгрупповых различий осуществляли с помощью критерия Стьюдента. Множественные сравнения проведены с поправкой Бонферрони. Результаты интерпретировали как статистически значимые (отрицание нулевой гипотезы) при значении p<0,017.

Результаты и обсуждение

При оценке частоты встречаемости патологии шейки матки среди пациенток с наружным генитальным эндометриозом было выявлено, что более половины данных пациенток (56%) имели доброкачественные заболевания шейки матки по результатам мазка на онкоцитологию, кольпоскопической картины и данным анамнеза.

В структуре доброкачественной патологии шейки матки у пациенток с наружным генитальным эндометриозом превалировали невоспалительные заболевания шейки матки (эрозия ШМ, лейкоплакия, эндометриоз ШМ, цервикальная интраэпителиальная неоплазия I-III степени, атипичные железистые клетки — AGC), частота которых составила 63% (35/56). Воспалительные заболевания шейки матки (экзо- и эндоцервицит) отмечены у 16% (9/56) пациенток основной группы, а сочетание воспалительных и невоспалительных заболеваний — у 21% (12/56) пациенток (рисунок 1).

Стоит отметить, что исследование цервикального мазка на онкоцитологию и оценка кольпоскопической картины имели различную информационную ценность. Так, по данным цитологического исследования с шейки матки патологическая картина наблюдалась лишь у 17 пациенток основной группы (30,4%), тогда как отклонения по кольпоскопической картине отмечены у 48 женщин (85,7% пациенток основной группы). 13 пациенток основной группы (23,2%) сообщили о заболеваниях шейки матки в анамнезе, потребовавших хирургического лечения. Данные результаты говорят о необходимости комплексной оценки состояния шейки матки у пациенток с гениальным эндометриозом, включая тщательный сбор анамнеза, цитологическое исследование цервикального мазка и расширенную кольпоскопию.

Пациентки групп наблюдения были сопоставимы по возрасту и антропометрическим данным (таблица 1). Средний возраст пациенток основной группы составил 34,2±5,4 лет, в группе сравнения — 32,0±4,7 лет, p>0,05. Средний индекс массы тела у женщин основной группы составил 22,5±3,6 кг/м2, в группе сравнения — 22,5±3,7 кг/м2, p>0,05.

Не было выявлено значимых различий в особенностях социального статуса и структуре жалоб между пациентками групп наблюдения. При анализе соматической патологии в группах наблюдения было выявлено, что болезни желудочно-кишечного тракта встречались значимо чаще у пациенток c сочетанием наружного генитального эндометриоза и патологии шейки матки (26,8%) в сравнении с пациентками без патологии шейки матки (9,1%), р<0,05. Также у пациенток основной группы значимо чаще (в 17,9% случаев) выявлялись заболевания мочевыделительной системы, чем у пациенток группы сравнения (в 2,3% случаев), р<0,05 (таблица 2).

Стоит отметить, что данный показатель оказался повышенным преимущественно за счет пациенток с воспалительными заболеваниями шейки матки, у которых он составил 44,5%, что было значимо выше, чем у женщин с невоспалительными заболеваниями шейки матки (8,6%), р<0,05 (таблица 3). Также у пациенток данной когорты в 33,3% случаев отмечались хронические дерматологические болезни, тогда как у пациенток с другими заболеваниями шейки матки данных заболеваний выявлено не было, р<0,05. По-видимому, это может объясняться общими патогенетическими механизмами развития данных заболеваний, включая наличие инфекционного агента, а также ослабление иммунного ответа, приводящих к нарушению естественного состава микробиома и развитию воспалительного процесса.

Несмотря на то, что частота ожирения значимо не различалась у пациенток основной группы (5,4%) и группы сравнения (2,3%, p>0,05), данный показатель значимо чаще отмечался у женщин с генитальным эндометриозом и сочетанной патологией шейки матки (25,0%), тогда как у пациенток с изолированными воспалительными и невоспалительными заболеваниями шейки матки ожирения отмечено не было, p<0,05. Данный факт может подтверждать важную роль гиперэстрогении, сопутствующей ожирению, в развитии и прогрессировании заболеваний шейки матки, ассоциированных с генитальным эндометриозом.

Частота курения значимо не различалась между пациентками основной группы (14,3%) и группы сравнения (6,8%), p>0,05. Среди пациенток с воспалительными заболеваниями шейки матки не было курящих женщин, тогда как в группе невоспалительных заболеваний их доля составила 17,1%, а в группе сочетанной патологии шейки матки 16,7%, однако разница не достигла статистической значимости, p>0,05. Возраст начала половой жизни, возраст менархе, продолжительность менструального цикла и продолжительность менструального кровотечения не различались у пациенток исследуемых групп, р>0,05.

Около половины пациенток как основной группы (57,1%), так и группы сравнения (52,3%) имели беременности в анамнезе (p>0,05), которые закончились родами у 35,7% пациенток основной группы и 50% пациенток группы сравнения (p>0,05, таблица 4). При этом пациентки основной группы с невоспалительными заболеваниями шейки матки значимо чаще имели в анамнезе беременности (65,7%), чем пациентки с сочетанной патологией шейки матки (25%), р<0,05 (таблица 5). Стоит отметить, что родами закончились беременности лишь у 11,1% пациенток с воспалительными заболеваниями шейки матки и 8,3% пациенток с сочетанной патологией шейки матки, что было значимо ниже, чем у женщин с невоспалительными болезнями шейки матки (51,4%), p<0,05.

Обращает на себя внимание значимо меньшая частота родов путем операции кесарево сечение у пациенток основной группы (7,1%), чем в группе сравнения (34,1%), p<0,05. При этом частота самопроизвольных родов в анамнезе значимо чаще отмечена в группе пациенток с невоспалительными заболеваниями шейки матки (40,5%) по сравнению с женщинами с воспалительной (0,0%) и сочетанной патологией шейки матки (8,3%), p<0,05.

Большая частота самостоятельных родов в анамнезе у пациенток с невоспалительными заболеваниями шейки матки может указывать на то, что травматизация шейки матки при самопроизвольных родах служит одним из пусковых механизмов развития ее патологии. Наличие же сочетанной патологии шейки матки может вести к нарушению фертильности, что проявляется снижением частоты наступления беременности и родов у пациенток данной когорты.

Помимо этого, пациентки с сочетанной патологией шейки матки имели значимо большую частоту неразвивающихся беременностей в анамнезе (41,7%) по сравнению с женщинами, имеющими изолированно невоспалительные заболевания шейки матки (8,6%), p<0,05. Обращает на себя внимание значимо большая частота инструментальных ревизий полости матки по поводу медицинского прерывания или самопроизвольного прерывания беременности малого срока у пациенток основной группы (35,7%), чем в группе сравнения (13,6%, p<0,05), что еще раз подтверждает значимую роль травматизации шейки матки в развитии ее патологии.

Высокая частота бесплодия, ассоциированная с эндометриозом, наблюдалась во всех группах исследования и значимо не различалась у пациенток основной группы (48,2%) и группы сравнения (50,0%), р>0,05. Однако, отмечается значимо большая частота бесплодия у пациенток с сочетанной патологией шейки матки (88,3%) по сравнению с группой воспалительных (22,2%) и невоспалительных (42,9%) заболеваний, р<0,05.

Не было выявлено значимых различий по частоте встречаемости гинекологических заболеваний в анамнезе между пациентками основной группы и группы сравнения. Однако, воспалительные заболевания органов малого таза закономерно чаще встречались у пациенток основной группы с воспалительной патологией шейки матки (3/9; 33,3%), тогда как в группах женщин с невоспалительными заболеваниями шейки матки и сочетанной патологией шейки матки данные заболевания в анамнезе отсутствовали, p<0,05. Также в данной группе пациенток значимо чаще выявлялся аденомиоз (6/9; 66,7%), чем у пациенток с невоспалительными болезнями (10/35; 28,6%) и сочетанной патологией шейки матки (3/12; 25%), p<0,05.

При оценке уровня половых гормонов у пациенток с наружным генитальным эндометриозом не было выявлено значимых различий в сывороточном уровне эстрадиола в сыворотке крови между пациентками основной группы (147,9±9,6 пг/мл) и группы сравнения (153,9±16,7 пг/мл), р>0,05 (таблица 6). Однако, обращает на себя внимание значимо больший уровень эстрадиола в крови у пациенток с невоспалительными заболеваниями (161,6±10,4 пг/мл) и сочетанной патологией шейки матки (160,2±10,2 пг/мл) по сравнению с женщинами с воспалительными заболеваниями шейки матки (119,7±8,4 пг/мл), р<0,017 (таблица 7). Таким образом, в основе развития и прогрессирования невоспалительных заболеваний шейки матки при эндометриозе может лежать гиперэстрогения.

Несмотря на то, что пациентки основной группы имели значимо более высокий уровень антимюллерова гормона в крови (2,8±0,3 нг/мл), чем пациентки группы сравнения (1,8±0,4 нг/мл), данный показатель был значимо ниже у женщин с воспалительными заболеваниями шейки матки (1,4±0,5 нг/мл) по сравнению с остальными пациентками основной группы (3,0±0,4 нг/мл в группе невоспалительных заболеваний и 3,4±0,5 нг/мл в группе сочетанной патологии шейки матки), p<0,017. Выявленные особенности могут быть обусловлены компроментацией овариального резерва у данных пациенток перенесенными острыми воспалительными заболеваниями органов малого таза и хроническим воспалительным процессом. Не было выявлено значимых различий в сывороточном уровне фолликулостимулирующего гормона у пациенток исследуемых групп.

При оценке степени тяжести наружного генитального эндометриоза по классфикации Американского общества фертильности (rAFS) у пациенток исследуемых групп не было выявлено значимых различий в степени распространенности эктопических очагов и общей балльной оценке. Однако, у пациенток с воспалительными заболеваниями шейки матки отмечена большая балльная оценка тяжести спаечного процесса по классификации rAFS (28,5±3,5 баллов) по сравнению с группой невоспалительных заболеваний (20,8±3,0 баллов) и сочетанной патологии шейки матки (20,5±2,0 баллов), р<0,017.

Среди пациенток, которые планировали беременность в течение одного года после хирургического лечения наружного генитального эндометриоза, она наступила лишь у 14,0% (7/50) пациенток основной группы, что было значимо меньше, чем в группе сравнения (12/32; 37,5%), р<0,05. Данная разница была выраженной за счет групп женщин с невоспалительными заболеваниями шейки матки, частота наступления беременности у которых составила 14,3% (4/32), а также группы женщин с сочетанной патологией шейки матки, в которой беременность не наступила ни у одной пациентки ее планирующей (0/11), в отличие от женщин с воспалительными заболеваниями шейки матки, частота наступления беременности у которых составила 75,0% (3/4), p<0,05. Полученные результаты свидетельствуют о значимом негативном влиянии невоспалительных заболеваний и сочетанной патологии шейки матки на фертильность у пациенток репродуктивного возраста после хирургического лечения наружного генитального эндометриоза.

Заключение

Таким образом, наружный генитальный эндометриоз в 56% случаев ассоциирован с доброкачественными заболеваниями ШМ, в структуре которых превалируют невоспалительные заболевания, реже встречаются воспалительные заболевания ШМ и сочетанная патология ШМ. Механическое повреждение цервикального эпителий в результате инструментальных ревизий полости матки, а также его травматизация во время самостоятельных родов могут служить факторами риска развития доброкачественных заболеваний шейки матки у пациенток с генитальным эндометриозом.

Наличие сочетанной патологии шейки матки ассоциировано с нарушением репродуктивной функции у пациенток с наружным генитальным эндометриозом, что проявляется большей частотой бесплодия и неразвивающихся беременностей у данной когорты женщин по сравнению с пациентками, имеющими изолированно воспалительные и невоспалительные заболевания шейки матки. Пациентки с невоспалительными заболеваниями ШМ и ее сочетанной патологией на фоне зарегистрированной гиперэстрогеннии демонстрируют низкие показатели восстановления фертильности после хирургического лечения наружного генитального эндометриоза. В свою очередь, наличие воспалительных заболеваний ШМ ассоциировано со значимым снижением овариального резерва у пациенток с эндометриозом, что в дальнейшем также может привести к нарушению фертильности у данной категории пациенток.

Результаты исследования свидетельствуют о необходимости комплексной оценки состояния шейки матки у пациенток с гениальным эндометриозом, включая тщательный сбор анамнеза, цитологическое исследование и расширенную кольпоскопию в сочетании с определением вирусоносительства ВПЧ. Своевременные мероприятия по диагностике и лечению заболеваний шейки матки у пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием позволят улучшить показатели фертильности у данной категории пациенток.