Клинические особенности желудочно-кишечных симптомов у женщин с рецидивирующим течением глубокого инфильтративного эндометриоза

Введение

Эндометриоз — эстрогензависимое заболевание, затрагивающее женщин репродуктивного возраста, вызывая, хроническую тазовую боль, дисменорею и бесплодие, что непосредственно связано с психоэмоциональным состоянием женщины. Эндометриоз является одним из наиболее распространенных гинекологических заболеваний [1].

По разным данным, эндометриозом страдают 2-17% женщин репродуктивного возраста, что составляет более 170 миллионов пациенток во всем мире [2]. Помимо того, что эндометриоз оказывает отрицательное влияние на качество жизни женщины, он также накладывает значительное экономическое и социальное бремя на пациентов, их семьи и общество в целом [3]. Хирургическое лечение может помочь облегчить симптомы, восстановить анатомию и улучшить результаты фертильности.

Тем не менее, частота рецидивов эндометриоза после операции остается высокой, и пациенты по-прежнему подвержены риску повторного оперативного лечения. Так, частота рецидивов через год после консервативной операции по различным данным составляет около 10%-15%, а при 5-летнем наблюдении частота рецидивов достигает 40%-50% [4].

По данным Л.В. Адамян и соавт. 2022 г, с рецидивом наружного генитального эндометриоза сталкиваются около 20,5% женщин после хирургического лечения, а при использовании комбинированного лечения около 16,2%. Повторное оперативное лечение по поводу рецидива глубокого инфильтративного эндометриоза зачастую сопровождается резекцией участка кишечника, сегментарной уретрэктомией, уретеронеоцистотомией, частичной цистэктомией и даже нефрэктомией [5].

Задержка в первичном установлении диагноза составляет от 4-11 лет по данным международных исследований. Трудности в ранней диагностике основываются на многообразии симптомов эндометриоза, в том числе, при наличии сопутствующих заболеваний, которые имеют перекрестную клиническую картину при отсутствии точных неинвазивных диагностических биомаркеров [6].

Ученые по всему миру стали все чаще обращать внимание на симптомы желудочно-кишечной диспепсии у женщин с глубоким инфильтративным эндометриозом, которые проявляются рецидивирующей абдоминальной болью, вздутием живота, диареей и запорами. Синдром раздраженного кишечника (СРК), согласно IV Римским критериям, поражает около 10% населения, при этом преимущественно у женщин [7]. Синдром раздраженного кишечника и эндометриоз — два заболевания, характеризующиеся хроническим воспалительным состоянием и рецидивирующей болью в животе. По данным Chiaffarino F et al, 2021г, женщины, с гистологически варифицированным эндометриозом в анамнезе, имеют в два раза больший риск СРК [8][9].

Moore et al., 2017, в проведенном исследовании сравнили женщин в двух группах: женщины с эндометриозом и СРК, и пациентки только с СРК. Результаты исследования продемонстрировали, что 37% женщин с СРК также страдали эндометриозом, против 15% без эндометриоза [10].

Учитывая высокую частоту рецидивов после операции и побочные эффекты лекарственных препаратов, необходимы дальнейшие исследования для изучения новых потенциальных терапевтических подходов при эндометриозе. На основании схожих патофизиологических механизмов и клинических проявлений наружного генитального эндометриоза и синдрома кишечной диспепсии нами была сформулирована цель исследования.

Цель исследования — определить спектр клинических особенностей желудочно-кишечного тракта у женщин с рецидивирующим течением глубокого инфильтративного эндометриоза.

Материалы и методы

Проведено ретроспективное когортное исследование, включившее 113 пациенток репродуктивного возраста, которым было проведено хирургическое лечение распространенных форм наружного генитального эндометриоза в период с 2019 по 2023 года в ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России. Основную группу составили 32 пациентки репродуктивного возраста, перенесшие повторное оперативное лечение, в связи с рецидивом глубокого инфильтративного эндометриоза, в группу сравнения вошла 51 пациентка без рецидива заболевания в течение одного года после первичной операции по поводу глубокого инфильтративного эндометриоза, контрольную группу составили 30 пациенток репродуктивного возраста, не страдающие наружным генитальным эндометриозом.

Хирургическое лечение пациенток осуществлялось лапароскопическим доступом и заключалось в максимальном иссечении эндометриоидных инфильтратов и эндометриом яичников в пределах неизмененных тканей.

Проведен анализ соматического анамнеза, а также анкетирование по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) синдрома тазовой боли, шкалам симптомов расстройств ЖКТ (Опросник 7х7) и общего клинического впечатления у пациенток всех групп [11].

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета прикладных программ, «Exel», «Statistica 12.0». Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывали абсолютное значение и относительную величину в процентах, для проверки статистических гипотез использовали критерий хи-квадрат. Проверку статистических гипотез об отсутствии межгрупповых различий осуществляли с помощью критерия Стьюдента.

Результаты исследования

Возраст пациенток в группах наблюдения был сопоставим и составил в среднем в I группе 33,59(4,75 лет, во II группе 33,13 (5,56 лет и 33,10(3,33 лет в III группе, p>0,05. При исследовании антропометрических данных женщин в группах наблюдения установлено, что индекс массы тела у пациенток основной группы значимо ниже, чем у пациенток в группе сравнения и в контрольной группе: 21,69 (2,86 кг/см² в основной группе против 24,68 (2,27 кг/см² в группе сравнения и 23,38 (3,80 кг/см² в группе контроля, p<0,05.

При анализе сопутствующей соматической патологии эндокринные заболевания были обнаружены у 34,4% (11/32) пациенток с рецидивом глубокого инфильтративного эндометриоза, в то время как группе сравнения у 9,4% (5/51), р<0,05.

Хроническая анемия была выявлена у 46,9% (15/32) пациенток с рецидивирующим течением глубокого инфильтративного эндометриозом по сравнению с 21,6%(11/51) в группе сравнения, контрольной группе (p=0,026), в контрольной группе пациенток с анемией выявлено не было.

Полученные данные указывают на непосредственную связь между рецидивирующим течением наружного генитального эндометриоза и функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта. Пациентки основной группы значимо чаще страдали функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта (71,9% (23/32) против 51,3% (26/51) в группе сравнения; р=0,006), спектр которых был представлен хроническим гастритом и синдромом раздраженного кишечника.

При оценке динамики симптомов функциональной диспепсии, синдрома раздраженного кишечника на основании опросника «7х7» и «Шкалы общего клинического впечатления» установлено, что женщины с рецидивирующим наружным генитальным эндометриозом испытывают более выраженные симптомы функциональной диспепсии и синдрома раздраженного кишечника до хирургического лечения. В основной группе клинические проявления желудочно-кишечной диспепсии до оперативного лечения соответствуют умеренно тяжелой степени 17,706 (4,601) баллов. При субъективной оценке кишечной диспепсии установлен значимо более высокий исходный уровень показателей в основной группе наблюдения у пациенток с рецидивом наружного генитального эндометриоза по сравнению с пациентками с течением заболевания без рецидива в течение всего периода наблюдения: 17,706 (4,601) баллов против 10,66 (3,61) баллов; р=0,001 (Таблица 1). У женщин основной группы наблюдения через один месяц после хирургического лечения отмечалось значимое снижение показателей субъективной оценки тяжести функциональных расстройств кишечника и кишечной диспепсии (с 17,71(4,60) баллов до 9,86 (4,73) баллов; р=0,001), однако, при дальнейшем наблюдении значимого снижения данных показателей уже не наблюдалось (р>0,05) и их уровень оставался значимо выше, чем в группе сравнения (8,35(5,32) баллов против 4,56(3,56) баллов; р=0,011), продолжая соответствовать умеренной степени выраженности кишечной диспепсии (Таблица 1).

Анализ данных по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ) демонстрирует, что у пациенток с рецидивом глубокого инфильтративного эндометриоза наблюдается очень сильная боль до хирургического вмешательства 6,65 (1,53) баллов. Интегральный показатель ВАШ боли в основной группе составил 6,65 (1,53) баллов, что значительно выше, чем у пациенток в группе сравнения без рецидива заболевания, у которых показатель составил 5,689 (1,693) баллов. В динамике наблюдения у пациенток основной группы отмечается значимое снижение интегрального показателя ВАШ боли только спустя один месяц после операции (6,65 (1,53) баллов против 3,039 (1,18) баллов, р=0,032), тогда как в дальнейшем значимого изменения ВАШ не выявлено. В группе сравнения, напротив, динамика ВАШ демонстрирует значимое снижение показателя к третьему месяцу после хирургического лечения (5,69 (1,69) баллов против 1,26 (0,72) баллов; р=0,018). Полученные результаты дают возможность предполагать наличие определенного компонента, поддерживающего наличие болевого синдрома и синдрома кишечной диспепсии, у пациенток с рецидивирующим течением наружного генитального эндометриоза.

Обсуждение

Анализ клинико-анамнестических данных пациенток с рецидивирующим течением глубокого инфильтративного эндометриоза позволил выделить некоторые ключевые детерминанты формирования рецидива заболевания.

По данным проведенного исследования, женщины с рецидивирующим течением глубокого инфильтративного эндометриоза значимо чаще страдали функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Yang F. and Wu Y. (Австралия, 2023г) установили генетическую взаимосвязь между желудочно-кишечными расстройствами и наружным генитальным эндометриозом, а также клиническими проявлениями, которые имеют непосредственную роль в диагностике и лечении обоих заболеваний[12].

Данная взаимосвязь подтверждена эпидемиологическими данными о влиянии диеты на клинические проявления эндометриоза и желудочно-кишечные симптомы. Одной из таких диет, является FODMAP (Fermentable Oligo-Di-Monosaccharides and Polyols), которая представлена исключением короткоцепочечных углеводов из ежедневного меню, в том числе олиго-ди-моносахаридов и полиолов, которые практически не всасываются в тонком кишечнике. Диета с низким содержанием FODMAP может снизить содержание фекального липополисахарида за счет модуляции микробного состава кишечника и улучшения функции кишечного барьера [13]. Moore, J. S. and Gibson, P. R. (Австралия, 2017г), продемонстрировали эффективность FODMAP диеты у женщин с симптомами функциональной диспепсии и эндометриозом: после четырехнедельной диеты более 50% пациенток отмечали улучшение общего самочувствие и уменьшение симптомов СРК.

Все больше и больше доказательств того, что микробиота кишечника может влиять на эндометриоз через метаболиты, которые синтезирует микробиота кишечника.

Современные варианты лечения эндометриоза включают в себя лекарственную терапию, которая подавляет функцию яичников и хирургическое иссечение эктопических очагов эндометриоза. Однако, высокая частота рецидивов после хирургического лечения приводит к неоднократным повторным оперативным вмешательствам, несмотря на заключение консенсуса всемирного общества эндометриоза, о необходимости единственной операции в жизни женщины [14].

Учитывая высокую частоту рецидивов после операции и побочные эффекты лекарств, терапевтический потенциал модификации диеты для пациентов с эндометриозом получает все большее внимание в качестве новой стратегии терапии наружного генитального эндометриоза.

Заключение

Выявленные клинико-анамнестические предикторы рецидивирующего течения глубокого инфильтративного эндометриоза позволят сформировать персонифицированный подход на до- и послеоперационном этапе, направленный на профилактику рецидива заболевания, что непосредственно улучшит психоэмоциональное состояние и качество жизни женщин.