Актуальность ранней нейрореабилитации определяется тем, что первые месяцы и годы жизни — период максимальной нейропластичности, когда целенаправленное вмешательство способно заметно изменить траекторию развития функций, тогда как выжидательная тактика ведёт к закреплению патологических двигательных и сенсорных паттернов и росту вторичных осложнений.

Это особенно важно для детей групп высокого риска – недоношенных, новорожденных, перенёсших тяжелую асфиксию при рождении, тяжёлую раннюю системную дисфункцию и другие критические состояния в перинатальном периоде. Доказательная база поддерживает необходимость старта ранней помощи: программы раннего развивающего вмешательства у недоношенных улучшают когнитивные и моторные исходы в младенчестве, а к дошкольному возрасту демонстрируют улучшение когнитивных показателей [1][2]. Специалисты перинатальной и реабилитационной медицины подчёркивают [3][4], что ранее выявление нарушений моторного и сенсорного развития должно сопровождаться своевременным, интенсивным и специфичным лечебным вмешательством, поскольку именно в периоде младенческого и раннего возраста ожидаемы наибольшие эффекты за счёт нейропластичности, а также возможно предупреждение вторичных ортопедических и функциональных осложнений у детей с высоким риском формирования детского церебрального паралича. Ранняя нейрореабилитация обеспечивает преемственность ведения ребёнка от неонатальной оценки риска к целенаправленным вмешательствам и дальнейшему наблюдению ребенка после выписки из родильного дома за счет организации мультидисциплинарного и семейно-ориентированного подхода, с акцентом на обучение родителей с ежедневной отработкой навыков и умений. Такая модель соответствует современным подходам к поддержке раннего развития детей и снижению долгосрочного бремени инвалидизации.

Цель статьи:

Представить современное клинико-биологическое обоснование ранней детской нейрореабилитации с опорой на нейропластичность и критические периоды развития, а также систематизировать показания и группы риска для раннего вмешательства в практике перинатальной и педиатрической службы.

Головной мозг ребёнка отличается высокой нейропластичностью — способностью изменять структуру и функции нейронных сетей по мере созревания и под влиянием окружающей среды. В раннем возрасте особенно интенсивны процессы формирования и «созревания» мозговых связей: активный синаптогенез, миелинизация и последующая «настройка» нейронных цепей через синаптический прунинг. Именно поэтому первые годы жизни рассматриваются как период повышенной чувствительности: в определённые временные «окна» целевые стимулы, обучение и реабилитационные воздействия дают наиболее выраженный и стойкий эффект, а своевременная коррекция снижает риск закрепления патологических двигательных и поведенческих паттернов [5][6][7].

При этом нейропластичность не всегда положительно работает в отношении ребёнка. При отсутствии адекватной специализированной помощи мозг ребенка всё равно адаптируется, но с возможным закреплением неэффективных стратегий: а именно, патологических синергий, неправильных двигательных схем, избегающего поведения, компенсаторных стереотипий. Поэтому раннее начало реабилитации следует рассматривать не как дополнительную опцию, а как способ управлять траекторией развития и предупреждать вторичные осложнения [8][9].

Логичным продолжением является вопрос времени: когда вмешательства наиболее результативны и как организовать помощь так, чтобы не упустить период максимальной эффективности.

Под «первыми 1000 днями» обычно понимают период от внутриутробного этапа до первых двух лет жизни — время наиболее быстрого формирования мозговых сетей и максимальной восприимчивости к качеству среды и поддерживающим вмешательствам. Практический смысл этой концепции для детской нейрореабилитации заключается в том, чтобы начинать занятия как можно раньше после стабилизации состояния ребёнка, выстраивать регулярную и последовательную программу и обязательно вовлекать членов семьи. Наиболее результативной оказывается реабилитация, ориентированная на функциональные цели: такие как развитие движений, коммуникаций и познания, и встроенная в повседневную жизнь ребёнка [10][11].

Следующий принципиальный шаг — определение, кому именно требуется раннее вмешательство. На практике это не только дети с уже установленным диагнозом, но и пациенты, у которых риск формирования нарушений высок ещё до появления выраженной клинической картины.

Ранняя нейрореабилитация предназначена не только детям с подтверждённым неврологическим диагнозом, но и пациентам группы медицинского риска, даже если явный дефицит ещё не сформирован. Профилактическая направленность особенно важна в первые годы жизни, когда вмешательства могут предотвратить закрепление патологических паттернов и уменьшить тяжесть будущих ограничений [8][9][12].

Дети раннего возраста. В приоритетном порядке в программы реабилитации включают детей с отягощённым перинатальным анамнезом: перенесенная гипоксия и асфиксия, гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, внутрижелудочковые кровоизлияния, перивентрикулярная лейкомаляция, наличие в анамнезе неонатальных судорог, длительной респираторной поддержки и других критических состояний , требующих оказания реанимационной поморщи; а также недоношенных, особенно с очень низкой и экстремально низкой массой тела.

Отдельно выделяются дети с формирующимися нейроразвивающими нарушениями, такими как высокий риск детского церебрального паралича (ДЦП), задержка психомоторного и/или речевого развития, выраженные нарушения мышечного тонуса и координации, расстройства орально-моторных функций.

Раннего вмешательства требуют и состояния, сопровождающиеся регрессом навыков или выраженным ограничением активности, включая эпилептические энцефалопатии и нейромышечные заболевания. Существенное место занимают врождённые пороки развития центральной нервной системы (ЦНС), состояния после нейрохирургических вмешательств, генетические синдромы и метаболические заболевания с поражением нервной системы, а также приобретённые поражения ЦНС (черепно-мозговая травма, инсульт, последствия нейроинфекций).

Наконец, показания к ранней помощи нередко формируются на стыке биологических и социальных факторов: при высоком психосоциальном стрессе в семье и ограниченных ресурсах ухода наличие задержки развития либо высокий риск её формирования требуют междисциплинарной поддержки как части системы ранней помощи [10][12].

Дошкольники. В дошкольном возрасте показания чаще определяются уже сформировавшимися функциональными ограничениями: нарушениями двигательной сферы, трудностями освоения навыков самообслуживания, нарушениями речи и коммуникации, особенностями поведения и обучаемости, а также риском развития вторичных ортопедических осложнений. Наиболее типичны двигательные и тонусные нарушения при ДЦП, спастичности и дистонии, нарушения походки и равновесия, контрактуры и деформации, требующие этапного восстановления (в том числе после ботулинотерапии и ортопедических вмешательств).

В реабилитации нуждаются дети со стойкими речевыми и коммуникативными нарушениями, сохраняющимися орально-моторными проблемами, а также с когнитивными и нейропсихологическими дефицитами, включая «скрытые» последствия недоношенности и перинатального поражения ЦНС, которые проявляются именно в дошкольные годы.

Кроме того, вмешательства показаны при расстройствах нейроразвития и поведения (при наличии функциональных ограничений), а также при сенсорных нарушениях слуха и зрения, влияющих на развитие речи, координации и обучаемости и требующих комплексной коррекции [12][13][14].

Отделение детской нейрореабилитации (ОДНР) является структурным подразделением ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России и оказывает специализированную медицинскую помощь детям в возрасте от 1 месяца до 5 лет включительно с заболеваниями нервной системы. Отделение функционирует с 01.10.2017 на основании лицензии на медицинскую реабилитацию пациентов с поражением центральной нервной системы. За период работы реабилитационную терапию прошли более 3700 детей; свыше половины из них — пациенты, рождённые в учреждении (рис. 1).

В ОДНР госпитализируются дети из г. Екатеринбурга, Свердловской области, субъектов Уральского федерального округа, а также других регионов Российской Федерации.

Среди детей из других территорий преобладают пациенты из УФО (Курганская, Тюменская, Челябинская, ХМАО, ЯНАО), а также из Оренбургской, Пензенской области, республик Башкортостан и Татарстан. Контингент пациентов включает доношенных и недоношенных детей. Их распределение по гестационному возрасту представлено на рис. 2.

Количество доношенных детей, получающих курсы нейрореабилитации в отделении, незначительно превышает число пациентов, родившихся недоношенными.

Среди недоношенных детей преобладают пациенты с низкой массой тела при рождении (1500г и более) (рис. 3, 4).

Ранняя нейрореабилитация у детей группы высокого риска должна рассматриваться как вмешательство «первого окна», когда нейропластичность максимальна, а ключевые моторные и сенсорные навыки ещё формируются. Работа отделения детской нейрореабилитации ФГБУ «НИИ ОММ» МЗ РФ основана на принципе соблюдения раннего вмешательства при активном участии семьи, что позволяет достигать высокой результативности программы: достижение индивидуальных целей >80% по принятому в работе критерию эффективности, одновременно повышая родительскую компетентность и удовлетворённость достижением целей. Это согласуется с современными данными о пользе семейно-ориентированных подходов с акцентом на активное партнёрство сотрудников отделения и членов семьи, а не пассивное информирование родителей о методах, которые улучшают нейроразвитие у детей. В нашем институте действует программа раннего вмешательства с непрерывным оказанием медицинской помощи: отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) → отделение патологии новорожденных и недоношенных детей → отделение детской нейрореабилитации, что позволяет трансформировать выявленный риск нарушения здоровья в управляемую программу профилактики и поддержки развития ребенка.

ДЕКЛАРАЦИЯ О НАЛИЧИИ ДАННЫХ: данные, подтверждающие выводы настоящего исследования, можно получить у контактного автора по обоснованному запросу. Данные и статистические методы, представленные в статье, прошли статистическое рецензирование.

СООТВЕТСТВИЕ ПРИНЦИПАМ ЭТИКИ: проведенное исследование соответствует стандартам Хельсинкской декларации (Declaration Helsinki), одобрено Комитетом по этике Федерального государственного бюджетного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Министерства Здравоохранения Российской Федерации (ул. Репина, д. 1, г. Екатеринбург, 620028, Россия), протокол №12 от 20.12.2020 г.

ВКЛАД АВТОРОВ:

М.В. Павличенко, С.Ю. Захарова — Концепция и дизайн исследования; М.В. Павличенко, О.А. Семенов, Г.Б. Мальгина, Н.В. Башмакова — сбор и обработка материала; М.В. Павличенко, А.И. Гаева, Г.Б. Мальгина — написание текста; О.А. Мелкозерова, С.Ю. Захарова, Ю.А. Семенов, Г.Б. Мальгина, Н.В. Башмакова — редактирование. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающее надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой части работы.

DATA AVAILABILITY STATEMENT: Data supporting the findings of this study are available from the corresponding author upon reasonable request. The data and statistical methods presented in the study have been statistically reviewed by the journal editor, a certified biostatistician.

COMPLIANCE WITH ETHICAL STANDARDS: The study complies with the standards of the Declaration of Helsinki and was approved by the Ethics Committee of the Federal State Budgetary Institution “Ural Research Institute for Maternal and Child Health” of the Ministry of Health of the Russian Federation (1 Repina St., Yekaterinburg, 620028, Russia), protocol No. 12 dated 20.12. 2020.

AUTHORS’ CONTRIBUTIONS:

Maria V. Pavlichenko, Svetana Yu. Zakharova — Study concept and design; Maria V. Pavlichenko, Oksana A. Melkozerova, Svetlana Yu. Zakharova, Alexandra I. Gaeva, Yuri A, Semenov, Galina B. Malgina — Data collection and processing; Maria V. Pavlichenko, A.I. Gaeva, Galina B. Malgina — Writing; Oksana A. Melkozerova, Svetlana Yu. Zakharova, Yuri A. Semenov, Galina B. Malgina, Nadezhda V. Bashmakova — Editing. All authors approved the final version of the article before publication and agreed to be accountable for all aspects of the work, including ensuring that any questions related to the accuracy and integrity of any part of the work are properly investigated and resolved.