Приращение плаценты (placenta accreta spectrum, PAS) — это патологическая инвазия плаценты в стенку матки, которое при родоразрешении приводит к массивному кровотечению [1-3]. Частота патологического прикрепления плаценты в настоящее время увеличивается, что, в основном, связано с высоким числом оперативных вмешательств на матке, особенно операций кесарева сечения [4-6]. PAS ассоциировано с катастрофическим кровотечением, расширением объема операции, реанимационными мероприятиями, переливанием компонентов крови, смертностью, неблагоприятными отдаленными последствиями, недоношенностью новорожденного [1][2]. Основным методом диагностики врастания плаценты является ультразвуковое исследование матки [5]. При этом достаточно часто регистрируются дефекты антенатальной диагностики заболевания, что значительно увеличивает риски неблагоприятных исходов при родоразрешении [4][6]. Приоритетным вектором современных исследования является поиск эффективных сывороточных маркеров placenta accreta, однако в связи с тем, что патогенез патологии не известен, высокочувствительные и специфичные предикторы врастания плаценты до сих пор не выделены. Поэтому расширение представлений о патоморфологических особенностях placenta accreta с акцентуацией внимания на плацентарной экспрессии таких факторов роста как эритропоэтин (ЭПО) и грелин, обосновывает актуальность настоящего исследования.

Цель исследования — изучить плацентарную экспрессию эритропоэтина и грелина при патологическом прикреплении плаценты.

В проспективном (наблюдательном) когортном исследовании приняли участие 70 женщин, которые были родоразрешены в акушерском стационаре Клиники ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России (главный врач к.м.н. М.В. Полинов). Критерии включения: диспансерное наблюдение в женской консультации, наличие медицинской документации, подписанное информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: тяжелая патология сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы, мочевыделительной системы в стадии декомпенсации, онкологические заболевания, туберкулез, ментальные расстройства и психические заболевания, наркомания, алкоголизм. Исследование одобрено Этической комиссией ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России (протокол №1 от 06.01.2019). Диагноз, классификации нозологий акушерской патологии устанавливались согласно клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения России (https://cr.minzdrav.gov.ru/clin-rec). В зависимости от наличия предлежания и врастания плаценты выделены следующие группы: группа 1 (контроль) — 28 беременных с нормальным расположением плаценты, группа 2 — 25 женщин с предлежанием плаценты, группа 3 — 17 пациенток с предлежанием и врастанием плаценты (8 случаев placenta accreta, 5 — placenta increta, 4 — placenta percreta, степень инвазии 3а) [14]. В результате исследования изучены особенности соматического и акушерско-гинекологического анамнеза женщин, исходы беременности и родов. Морфологическое исследование препаратов плаценты проведено у 53 пациенток: группа 1 — 21 препарат, группа 2 — 17, группа 3 — 15 (7 случаев placenta accreta, 5 — placenta increta, 3 — placenta percreta, степень инвазии 3а) в Челябинском областном патологоанатомическом бюро (начальник к.м.н. Г.В. Сычугов) и в Челябинском областном патологоанатомическом бюро и отделе поисковых исследований ГБУЗ «Многопрофильный центр лазерной медицины», г. Челябинск (директор д.м.н. Ж.А. Ревель-Муроз). Для изучения плацентарной экспрессии ЭПО и грелина использовался иммуногистохимический метод с изучением структур плаценты (клетки синцитиотрофобласта, децидуальной ткани и амниотического эпителия, макрофаги,), которые дают положительную реакцию на обработку первичными специфическими антителами к ЭПО (EPO antibody Rabbit Polyclonal WB, U.S.A.) и грелину (Ghrelin antibody Rabbit Polyclonal WB, U.S.A.). Морфометрические исследования проводили в 10 случайно выбранных полях зрения (увеличение 400), число клеток, экспрессирующих ЭПО и грелин, подсчитывали на 1 мм2.

Статистические методы исследования выполнены с помощью пакета программ SPSS Statistica for Windows 17.0. Категориальные переменные представлены в виде частот (%), непрерывные переменные — в виде медианы и межквартильного размаха [(Me (Q1-Q3)]. При сравнении количественных показателей трех независимых групп применялся критерий Краскела-Уоллиса (p < 0,05) последующим попарным сравнением групп с помощью U-критерия Манна-Уитни и поправкой Бонферрони (p < 0,017), качественных показателей — критерия хи-квадрат Пирсона и критерия Фишера (при анализе ячеек таблицы с числом наблюдений менее 5) с поправкой Бонферрони (p < 0,017).

В результате иммуногистохимического исследования (Таблица 1) выявлено, что при врастании плаценты экспрессия ЭПО в макрофагах стромы ворсин плаценты была статистически значимо выше, чем в группе контроля. Кроме того, при placenta accreta зарегистрирована отчетливая тенденция к увеличению количества клеток синцитиотрофобласта, положительно экспрессирующих ЭПО. В клетках амниотического эпителия и децидуальной ткани экспрессия ЭПО была одинаковой во всех группах.

При аномальном прикреплении плаценты (особенно при врастании плаценты) экспрессия грелина (Таблица 2) в клетках симпластотрофобласта оказалась статистически значимо выше таковой группы контроля. Число макрофагов стромы ворсин, экспрессирующих грелин, при PAS значительно превышало аналогичный показатель при предлежании плаценты и ее нормальной локализации. Плацентарная экспрессия грелина в амниотическом эпителии и децидуальных клетках не различалась в разных группах.

Placenta accreta является жизнеугрожающим акушерским осложнением, что связано с высокими рисками катастрофического кровотечения [1][2]. Для повышения качества диагностики данной патологии в фокусе современных научных исследования остается поиск дополнительных к ультразвуковым критериям PAS эффективных сывороточных маркеров [8-11]. Обсуждается участие белка-дедикатора цитокинеза 4 (DOCK4) в регуляции глубины инвазии ворсин трофобласта [8]. Отмечено, что изменение соотношения сывороточных показателей растворимой fms-подобной тирозинкиназа-1 (sFlt1) и плацентарного фактора роста ассоциировано со снижением плацентарной экспрессии sFlt1 [16]. В качестве потенциальных предикторов placenta accreta предлагается использовать показатели сыворотки матриксных металлопротеиназ 2-го и 9-го типов, их ингибиторов и кисспептина 1 [10]. При этом исследования, посвященные изучением сывороточных прогностических маркеров PAS, немногочисленные, а их результаты противоречивые [11].

Эритропоэтин человека (ЭПО) — это N-связанный гликопротеин, состоящий из 166 аминокислот, который вырабатывается в почках во взрослом возрасте и действует как пептидный гормон и гемопоэтический фактор роста (ГФР), стимулируя эритропоэз костного мозга. Выработка ЭПО активируется гипоксией и регулируется посредством кислород-чувствительной петли обратной связи. Экспрессия ЭПО и его рецептора обнаружена в нейронах, глиальных и эндотелиальных клетках, в селезенке, легких, сердечной ткани, органах репродукции. Обсуждаются различные плеотропные эффекты ЭПО, включая противовоспалительные, антиапоптотические, антиоксидантные и антифиброзные компоненты [12-15]. Изучается значение ЭПО в регуляции процессов инвазии плодного яйца и трансформации спиральных артерий матки [13-15]. На ранних сроках беременности в межворсинчатом пространстве плаценты регистрируется кислород дефицитное состояние, что связано с ограничением притока материнской крови из-за сформировавшихся в просвете спиральных артерий «trophoblast plugs» [16]. Ишемический статус хориона ассоциируется с увеличением экспрессии гипоксией индуцированного фактора-1α и, вторично, продукции ЭПО, с последующей активацией процессов эритропоэза, ангиогенеза и нарастанием транспорта кислорода в хорионе [17]. Обсуждается участие ЭПО в качестве фактора роста в развитии аномальной инвазии плаценты [7], однако такие сведения единичны. Согласно результатам нашего исследования, экспрессия ЭПО в макрофагах стромы ворсин плаценты при ее врастании значимо превышала таковую в группе контроля. В placenta accreta выявлена отчетливая тенденция к увеличению числа клеток симпластотрофобласта, экспрессирующих ЭПО. Предполагается, что неадекватная васкуляризация в области рубца на матке [18] в ранние сроки беременности становится причиной длительно сохраняющихся инвазивных резервов трофобласта за счет повышенной экспрессии гипоксией индуцированного фактора-1α и ЭПО [14][15], и, как следствие, аномальной инвазии ворсин плаценты.

Грелин — эндогенный лиганд рецептора грелина, ранее известного как рецептор стимулятора секреции гормона роста. Этот гормон в основном вырабатывается эндокринными клетками слизистой оболочки желудка [19, 20]. Клетки, продуцирующие грелин, присутствуют и в других органах тела. Грелин обладает широким спектром физиологических эффектов, таких как стимуляция секреции гормона роста, желудочной секреции, моторики желудочно-кишечного тракта и потребления пищи, регуляция кардиоваскулярной и репродуктивной систем, гомеостаза глюкозы и инсулина, формирования костной ткани, а также ингибирование воспалительных процессов и стресса [20-24]. Плацентарная экспрессия грелина зарегистрирована в хорионе с ранних сроков беременности в цито- и синцитиотрофобласте [22]. Введение антагониста грелина в момент имплантации плодного яйца ассоциировано с рисками гибели плодного яйца, что связано с повышением экспрессии в тканях матки эндотелиальная и индуцируемой формы синтазы оксида азота, нитротирозина, провоспалительных цитокинов 6 и 17, матриксной металлопротеиназы 9, рецептора адгезии нейтрофилов дендритных клеток, увеличением популяции натуральных киллеров, а также снижением экспрессии противовоспалительного цитокина 10 [22]. При использовании грелина блокируется экспрессия индукторов апоптоза BAX и sFlt1 в плаценте с увеличением представительства антиапоптического белка Bcl-2 и уровня плацентарного фактора роста, нормализация процессов апоптоза и инвазии клеток трофобласта [25]. Нельзя исключить участие грелина, как антиапоптического, противовоспатительного, проангиогенного маркера [22][25][26], в патогенезе аномальной плацентации. Согласно результатам настоящего исследования, при патологическом прикреплении плаценты (особенно при PAS) экспрессия грелина в клетках синцитиотрофобласта была статистически значимо выше группы контроля. При врастании плаценты число макрофагов стромы ворсин, экспрессирующих грелин, значительно превышало аналогичный при предлежании плаценты и ее нормальной локализации.

Ограничения исследования. В доступных источниках научных публикаций результаты исследования экспрессии эритропоэтина и грелина в плаценте при ее предлежании и врастании отсутствуют. Для понимания роли эритропоэтина и грелина в формировании патологической плацентации необходимо продолжить исследования с большей выборкой участников.

При приращении плаценты экспрессия эритропоэтина и грелин в макрофагах стромы ворсин была статистически значимо выше таковой при нормальной плацентации. При placenta accreta регистрируется отчетливая тенденция к нарастанию экспрессии эритропоэтина и грелина в симпластотрофобласте. В качестве перспективных сывороточных биомаркеров врастания плаценты нами предлагается использование сывороточных показателей эритропоэтина и грелина.