Транзиторный гестационный гипертиреоз (ТГГ) — одна из наиболее распространенных причин гипертиреоза во время беременности, может наблюдаться у 1–3% всех беременностей [1][2]. ТГГ является результатом стимулирующего действия хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) на рецепторы тиреотропного гормона (ТТГ) и характеризуется повышенным уровнем свободного и общего тироксина и подавленным или неопределимым уровнем ТТГ при отсутствии аутоантител к щитовидной железе или клинических признаков, указывающих на болезнь Грейвса (БГ) [3][4].

Особый интерес представляет связь между высоким уровнем ХГЧ и развитием гипертиреоза у женщин с многоплодной беременностью [3]. При многоплодной беременности концентрация ХГЧ значительно выше, чем при одноплодной, что может приводить к чрезмерной стимуляции щитовидной железы и повышению уровня тиреоидных гормонов в сыворотке крови [5-7]. Очень редко уровень свободного тироксина (сТ4) может повышаться до 30-40 пмоль/л [2]. При неосложненных беременностях ТГГ обычно спонтанно разрешается к 16–20 неделям [8]. Монохориальная многоплодная беременность, осложненная синдромом трансфузии (СФФТ), ассоциируются с более высокими уровнями в сыворотке крови матери как ХГЧ, так и гормонов щитовидной железы [8]. Данные о клинических последствиях ТГГ для матери и плода, наблюдаемых в этой ситуации, практически отсутствуют.

Повторнородящая пациентка 32 лет с монохориальной диамниотической двойней с СФФТ III стадией поступила в НИИ ОММ в 21-22 недели беременности с клиникой гипертиреоза: слабость, одышка в покое, учащенное сердцебиение.

При поступлении у пациентки были выявлены тахикардия до 180 ударов в минуту, анемия с уровнем гемоглобина 90 ммоль/л. Остальные основные показатели крови и мочи в пределах нормы. Указаний на заболевание щитовидной железы в анамнезе не было. ТТГ=0,007, сТ3=128 пмоль/л, сТ4=162 пмоль/л. Антитела к тиреоидной пероксидазе и рецепторам ТТГ не были обнаружены. УЗИ щитовидной железы — без патологических изменений. Уровень ХГЧ в крови беременной составил 456300. Первоначальный диагноз : Транзиторный гестационный тиреотоксикоз беременной (ТГТ). При ультразвуковом исследовании выявлена диссоциация в массе плодов 30%, выраженное многоводие плода реципиента ( ВК 18 см), плод донор был обтянут оболочками и имел нулевой диастолический компонент кровотока в артерии пуповины. Данные ультразвукового исследования были расценены как синдром фето-фетальной трансфузии III стадии, требующей оперативного лечения.

ТГГ, связанный с высоким уровнем ХГЧ, необходимо дифференцировать с другими состояниями, сопровождающимися тиреотоксикозом. Особенно важно исключить патологии, требующие активного лечения (таблица 1).

Дифференциальная диагностика БГ и ТГГ основывается на выявлении антител к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ), наличии эндокринной офтальмопатии, данных УЗИ щитовидной железы. Выявление антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) этого сделать не позволяет [9,10].

Симптомы транзиторного гипертиреоза могут включать тахикардию, тремор, повышенную потливость, тошноту и рвоту (иногда в рамках чрезмерного раннего токсикоза), эмоциональную лабильность. В отличие от истинного гипертиреоза (например, при болезни Грейвса), транзиторная форма обычно не сопровождается офтальмопатией или значительным увеличением щитовидной железы [2][9].

ТГГ при многоплодной беременности чаще всего не требует специфического лечения, поскольку нормализуется самостоятельно во II–III триместре, когда уровень ХГЧ снижается. Однако в тяжелых случаях (выраженная тахикардия) могут применяться β-блокаторы [2]. Пропранолол 10-40 мг 3-4 раза в день или бета-адреноблокаторы более длительного действия (атенолол 25-50 мг/сутки, бисопролол 2,5-5 мг 1 раз в сутки) можно использовать у беременных, однако следует избегать длительного лечения, так как бета-адреноблокаторы могут вызывать ограничение внутриутробного роста, брадикардию плода и неонатальную гипогликемию [11]. Лечение ТГГ антитиреоидными препаратами у беременных женщин является спорным, поскольку тиамазол оказывает тератогенное действие, а пропилтиоурацил обладает гепатотоксичностью [10].

Нашей пациентке была проведена терапия бетта- блокаторами бисопролол 5 мг в сутки для снижения частоты сердечных сокращений накануне и в течение 2 недель после операции до купирования тахикардии.

По поводу СФФТ пациентке была проведена селективная лазерная коагуляция плацентарных анастомозов в объеме 19 AV, 4 AA, 2VV. Амниоредукция составила 2500 мл.

После лазерной терапии было отмечено снижение уровня ХГЧ в 2 раза через 2 недели, а через 4 недели показатели ХГЧ достигли нормальных значений для срока при многоплодной беременности (рисунок 1).

В течение двух недель после операции у пациентки отмечалась нормализация пульса, уменьшение одышки и слабости.

Пациентка была родоразрешена способом операции в 35-36 недель. Вес новорожденных составил 2340 и 2450 грамм. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов.

Данный клинический случай продемонстрировал изменение функции щитовидной железы у пациентки с монохориальной двойней и СФФТ, до и после лазерной коагуляции плацентарных анастомозов. В настоящее время наиболее эффективным методом лечения СФФТ является фетоскопическая лазерная коагуляция анастомозов плаценты, что подтверждено многочисленными рандомизированными исследованиями и систематическими обзорами научной литературы [12-14].

У нашей пациентки существенное устойчивое повышение уровня сывороточного ХГЧ до 456 300 МЕ/л (рисунок 1) было, по-видимому, связано с СФФТ. Наиболее вероятными механизмами повышения ХГЧ при СФФТ являются большой объем плаценты и плацентарная гипоксия, вызванная нарушением маточно-плацентарного кровотока [15]. Успешное лечение СФФТ с помощью лазерной коагуляции плацентарных сосудистых анастомозов привело к снижению, а затем к нормализации уровня ХГЧ через 2 и 4 недели соответственно (рисунок 1). Наблюдение настоящего случая согласуются с данными других исследований [16].

Что касается функции щитовидной железы у матери в условиях СФФТ, то доступно ограниченное количество опубликованных данных: исследование 131 случая СФФТ Hanaoka M. с сотр. [8] и описание клинического случая Lamine F. с сотр.[17]. При СФФТ до операции наблюдалась положительная корреляция между ХГЧ и уровнями как свободного трийодтиронина (сТ3), так и свободного тироксина (сТ4), а в некоторых случаях наблюдалась очень высокая концентрация тиреоидных гормонов, особенно сТ3 [8]. После эффективной лазерной терапии СФФТ концентрация ХГЧ значительно снижалась, а уровни тиреоидных гормонов прогрессивно снижались в соответствии со снижением ХГЧ [8]. Такая же картина наблюдалась и у нашей пациентки (рисунок 1).

Хорошо известно, что существует значительная гомология между бета-субъединицами ХГЧ и ТТГ [3]. В результате ХГЧ обладает слабой тиреоидстимулирующей активностью [3][4]. Таким образом, гипертиреоз, опосредованный ХГЧ, обычно наблюдается на ранних сроках беременности. ТГГ можно считать нормальным физиологическим явлением [3]. При одноплодной беременности к началу второго триместра, по мере снижения секреции ХГЧ, снижаются концентрации сТ4 и сТ3 в сыворотке крови, а концентрация сывороточного ТТГ немного повышается (в пределах нормы) [4].

Исследования показали, что по сравнению с одноплодной беременностью концентрация ХГЧ при беременности двойней составляет почти 2 МоМ (The multiple of the median — кратность медианы) [5-7]. Из-за более высоких концентраций ХГЧ у женщин с многоплодной беременностью гипертиреоз может наблюдаться чаще, чем у женщин с одноплодной беременностью. Однако при СФФТ концентрация ХГЧ может быть значительно выше, чем при неосложненной беременности двойней. Так, исследование Hanaoka M. с сотр. показало, что медиана значения ХГЧ при нелеченном СФФТ составила 5,39 МоМ [8]. По мнению Hanaoka M. с сотр., СФФТ представляет собой новую, но предсказуемую этиологию ХГЧ-опосредованного гипертиреоза во втором триместре беременности [8].

Многие неспецифические симптомы, связанные с беременностью, схожи с симптомами гипертиреоза, включая тахикардию, непереносимость жары, повышенное потоотделение и потерю веса, несмотря на нормальный или повышенный аппетит. Таким образом, тяжелые клинические симптомы гипертиреоза могут быть замаскированы во время беременности. Но даже ХГЧ-опосредованный гипертиреоз может прогрессировать до тиреотоксического криза у матери [18]. Таким образом, важно отметить, что при наблюдении за пациентками с СФФТ следует контролировать функцию щитовидной железы. В большинстве случаев наиболее эффективным методом лечения гипертиреоза при СФФТ было лечение самого СФФТ [17]. Однако в случаях, осложненных тяжелым гипертиреозом, матери может потребоваться поддерживающая терапия, такая как назначение бета-блокаторов.

Данный клинический случай продемонстрировал изменение функции щитовидной железы матери при СФФТ до и после лазерной терапии.

При беременности, осложненной СФФТ, важно оценивать функцию щитовидной железы, особенно уровень сТ3, для своевременной диагностики ХГЧ-опосредованного гипертиреоза и тщательно его контролировать, особенно в периоперационном периоде.

При дифференциальной диагностике причин тиреотоксикоза у беременных женщин, эндокринологам и акушерам-гинекологам следует учитывать ХГЧ-опосредованный гипертиреоз, связанный с СФФТ, поскольку это состояние, как ожидается, не пройдет само по себе до проведения фетоскопической лазерной коагуляции анастомозов плаценты.

Необходимы дальнейшие проспективные исследования функции щитовидной железы у матери при беременности, осложненной СФФТ, для оценки распространенности и клинической значимости ХГЧ-опосредованного гипертиреоза.

ДЕКЛАРАЦИЯ О НАЛИЧИИ ДАННЫХ: данные, подтверждающие выводы настоящего исследования, можно получить у контактного автора по обоснованному запросу. Данные и статистические методы, представленные в статье, прошли статистическое рецензирование.

СООТВЕТСТВИЕ ПРИНЦИПАМ ЭТИКИ: Пациентка добровольно подписала информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале «Вестник охраны материнства и младенчества».

ВКЛАД АВТОРОВ:

Маркова Т.В., Косовцова Н.В., Дерябина Е.Г. — разработка концепции и дизайна исследования; Маркова Т.В., Косовцова Н.В., Дерябина Е.Г. — сбор данных, анализ и интерпретация результатов, обзор литературы, составление черновика рукописи.

Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающее надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой части работы.

DATA AVAILABILITY STATEMENT: Data supporting the findings of this study are available from the corresponding author upon reasonable request. The data and statistical methods presented in the study have been statistically reviewed by the journal editor, a certified biostatistician.

COMPLIANCE WITH ETHICAL STANDARDS: The patient voluntarily signed informed consent for the publication of personal medical information in an anonymous form in the journal “Bulletin of maternal and child care”.

AUTHOR CONTRIBUTIONS:

Tatyana V. Markova, Natalya V. Kosovtsova, Elena G. Deryabina — development of the concept and design of the study; Tatyana V. Markova, Natalya V. Kosovtsova, Elena G. Deryabina — data collection, analysis and interpretation of results, literature review, drafting the manuscript.

All authors approved the final version of the article before publication, agreed to be accountable for all aspects of the work, implying proper investigation and resolution of questions related to the accuracy and integrity of any part of the work.